Молниеносный панкреонекроз при эндоскопических чреспапиллярных операциях

Балалыкин А. С., Саввин В. Ю., Гвоздик В. В., Амеличкин М. А., Балалыкин В. Д. Муцуров Х. С.,
Габриэль С. А., Гвоздик Вл. В.
Москва. Краснодар.

Актуальность:
Отношение хирургов к проблеме осложнений чреспапиллярных (ЭРХПГ, ЭПТ и др.) операций на протяжении более 30-летней истории их применения в России было противоположенным: одно – об эффективности и безопасности ЧПВ и необходимости их широкого клинического применения, другое – об их чрезвычайной опасности и необходимости применения в специализированных, хорошо оснащенных учреждениях, имеющих высоко квалифицированные кадры. Более того, палатные врачи в беседе с пациентами даже не информируют их и родственников о возможности развития серьезных, даже смертельных исходов, частота которых колеблется, соответственно, в пределах 5—10% и 0,3—5%.

Цель работы:
изучить частоту развития и способы профилактики панкреонекроза как осложнения ЧПО.

Материал и методы. ЭРХПГ и другие ЧПО выполняются с 1976 года. В данной работе анализируются результаты лечения 420 больных, включающий 3 серии из 110, 150 и 160 пациентов, накопленный в 2001-2008 гг. Кроме того, мы наблюдали панкреонекроз у 3-х пациенток, которым проводили ЧПО в других лечебных учреждениях России в 80-90е годы, которые не вошли в статистику частоты этого осложнения в наших учреждениях, но позволили оценить собственно судьбу больных с возникшим после ЭРХПГ панкреатитом.

Результаты и их обсуждение:
Панкреатит как осложнение ЧПО при лечении холангиолитиаза отмечен у 12 (2,9%) из 420 больных, из них панкреонекроз имел место у 4 (0,95%) пациентов.

Клиническая картина панкреонекроза начиналась у больных на операционном столе в момент проведения ЧПО и проявлялась выраженными болями и, даже, шоком, в связи с чем больные из эндоскопической операционной переводились в реанимационное отделение и подвергались на 4-7 сутки операциям в связи с деструктивным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом. Из этой группы пациентов никто не умер, хотя больные длительно (до 2-х месяцев) провели в хирургическом стационаре.

Трое больных в возрасте 45-60 лет, оперированные нами в других лечебных учреждениях, умерли несмотря на хирургические операции, причем двое из них в 1 и 2 сутки после операции – панкреатический экссудат распространился у них в грудную клетку и полость перикарда. При тщательном изучении операционной зоны БДС мы не нашли причин развития панкреонекроза в виде повреждения панкреатического протока.

Из 12 пациентов с панкреонекрозом у 4-х мы могли в качестве причин развития панкреатита отметить только «трудные» и длительные канюляции, а у 7-х полный объем операции и санация холедоха были выполнены без проблем в течении 10-30 мин. Меры профилактики панкреонекроза после ЧПО конкретизировать трудно, к ним следует отнести безукоризненное соблюдение принципов подготовки и проведения ЧПО и подавление функции поджелудочной железы.

Резюме:
После ЧПО панкреонекроз начинается на операционном столе, течет молниеносно и в течении 1-х суток приводит к панкреатогенному перитониту и тяжелому состоянию больных. Из прогностических признаков удается отметить «трудные» и длительные канюляции БДС и манипуляции инструментами, неосложненное течение основного заболевания, индивидуальная реакция на контрастирование и гипертензию панкреатических протоков. Нетипичный способ ЭПТ к факторам риска не относим.