Роль комбинированного эндоскопического гемостаза в лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений

А. В. Шабунин, Р. Б. Мумладзе, Ю. Ш. Розиков, И. Ю. Коржева, Е. В. Галаева, М. В. Чернов,
Р. И. Бутабаев
ГКБ им. С. П. Боткина, отделение эндоскопии
г. Москва

Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта занимают ведущее место среди пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, которым оказывается экстренная эндоскопическая помощь.

За период 2009 г. в ГКБ им. С П Боткина был госпитализирован 701 больной с клиникой гастродуоденального кровотечения различной этиологии.

Выполненная ЭГДС в условиях шоковой палаты реанимационного отделения позволила выявить гастродуоденальные язвенные поражения у 502 (71,6%) пациентов: с продолжающимся кровотечением – у 280 (55,7%) и без кровотечения – у 222 (44,3%) больных. У 190 (37, 8%) пациентов причиной ЖКК были неязвенные эзофагогастродуоденальные кровотечения. Не удалось установить причины кровотечения у 9 пациентов, что составило 1,8%.

У пациентов с гастродуоденальными кровотечениями при поступлении в клинику отмечена кровопотеря легкой степени: у 224 (44. 6%), средней и тяжелой степени 134 (26,6%) и 144 (28,6%) соответственно. Источник кровотечения у 234 (46,7%) больных явились язвы двенадцатиперстной кишки, у 79 (15,8%) — язва желудка. Сочетанные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 189 (37,6%) обследованных.

По результатам выполненной гастроскопии признаки кровотечения отмечены у 493 больных, которые по классификации язвенных кровотечений (Forrest) распределились по следующим образом:

Forrest 1a -99 (35,3%), Forrest 1b — 181 (64,6%), Forrest IIa — 44 (36,6%), Forrest II b — 40 (33,3%), Forrest IIc — 36 (30,1%) и Forrest III – 93 пациента.

Больным с язвенным кровотечением по Forrest 1ab и 2ab в условиях шоковой палаты отделения реанимации проводилась комплексная гемостатическая терапия, включая комбинированные способы эндоскопического гемостаза, заключающиеся в следующем:

В желудке по установлению источника кровотечения первым этапом эндоскопического гемостаза, как правило, выполняли инфильтрацию ткани вокруг выявленного источника этанолсодержащими растворами (этоксисклеролом) или гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида с одним из вазоконстрикторов (адреналин) в объёме от 2-4 мл до 6-8мл. Второй этап эндоскопического гемостаза включал в себя один из видов коагуляции физического воздействия: аргоно-плазменную (« Фотек», « ERBE»), радиоволновую («Сургитрон») или коагуляцию термозондом (HPU-20). Завершающим этапом эндоскопического комбинированного гемостаза явилась спирт-новокаиновая блокада ветвей блуждающего нерва, послойно, через стенку абдоминального отдела пищевода в зоне кардио-эзофагального перехода, которая способствовала уменьшению глубины и периодичности перистальтики стенки желудка. При кровотечениях второго типа С (по Forrest) с профилактической целью проводилась блокада ветвей блуждающего нерва и дно язвы обрабатывалось, как правило, термозондом.

При дуоденальных язвах комбинированный гемостаз состоял из последовательного выполнения сначала инфильтрации ткани вокруг источника кровотечения гипертоническим раствором натрия хлорида с адреналином, затем осуществлялась коагуляция видимого дна язвы термозондом или радиочастотным коагулятором. Завершали гемостаз также спирт-новокаиновой блокадой N. Vagus в зоне кардио-эзофагального перехода.

Подобная тактика обеспечила надёжный гемостаз с последующим не выраженным рубцовым процессом, что особенно важно для луковицы двенадцатиперстной кишки.

При локальном эндоскопическом вмешательстве, наряду с торцевыми гастроскопами, нами использовались эндоскопы с боковым расположением поля зрения (модель GIF-K), которые, в отличие от эндоскопов с прямой оптикой, намного лучше обеспечивали подведение эндоскопических инструментов к источнику кровотечения, особенно при источнике ЖКК в проксимальных отделах желудка.

На фоне эндоскопического вмешательства обязательно проводилось патогенетическое медикаментозное лечение, направленное как на усиление воздействия свёртывающих факторов системы крови (свежезамороженная плазма, викасол, глюконат кальция, аминокапроновая кислота, ингибиторы плазминогена (транексам)), так и на и снижение влияния ацидо-пепсинового фактора на слизистую оболочку желудка (Н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы, висмутсодержащие препараты и др.). Подобная тактика также способствовала гемостазу и усилению тромбообразования в зоне кровотечения. Кроме того, спирт-новокаиновая блокада ветвей блуждающего нерва за счёт уменьшения глубины и периодичности перистальтики стенки желудка создавала условия для сохранения образованного тромба в кровоточащем сосуде.

Рецидив кровотечения после комбинированного гемостаза отмечен у 29 (13,9%) пациентов, что потребовало повторного проведения эндоскопического гемостаза.

Из 82 больных с кровотечением язвенной этиологии в связи с неэффективностью всех предпринятых гемостатических методов 7 были оперированы в экстренном порядке, что составило 8,5%. 2-е из них умерли в послеоперационном периоде.

Таким образом, комбинированные способы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях стали неотъемлемой частью комплексного хирургического лечения, что позволило значительно снизить рецидивы ЖКК, а значит и показания к оперативному лечению.