Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта в условиях реанимации многопрофильного стационара

С. Г. Терещенко, руководитель эндоскопического отделения
Е. М. Лукина, старший научный сотрудник
А. М. Фомин, руководитель отделения детоксикации
А. А. Межетович, младший научный сотрудник
Л. В. Мечева, младший научный сотрудник
А. С. Климович, младший научный сотрудник
Ю. И. Захаров, старший научный сотрудник
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
г. Москва

Клиническое значение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта определяется высокими показателями летальности. Особую важность проблема приобретает у больных, находящихся в условиях реанимационных отделений, при развитии кровотечения на фоне основной патологии. Инвазивный мониторинг, агрессивная инфузионная и фармакологическая терапия, тяжелые многократные оперативные вмешательства приводят к нарушению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Широкое применение лекарственных препаратов для профилактики эрозивно-язвенных поражений привело к снижению частоты развития тяжелых кровотечений, однако летальность при этом остается достаточно высокой, достигая 80%.

Проведен анализ результатов лечения 40 пациентов с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, находившихся на лечении в реанимации института за период с 2007 по 2009г. Больные были в возрасте от 18 до 75 лет, из них старше 60 было – 16, мужчин – 25, женщин — 15.

Этим больным при подозрении или клинике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта произведено 123 эндоскопических исследования.

У всех изученных пациентов эзофагогастродуоденальные кровотечения происходили на фоне тяжелых основных заболеваний (онкологических, гнойно-септических, сердечно-сосудистых, тяжелой сочетанной травмы, острой и хронической почечной, печеночной недостаточности, состояний после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, магистральных сосудах, головном мозге). У 32 пациентов кровотечения из язвенных дефектов верхних отделов желудочно-кишечного тракта развивались на фоне патологии системы гемостаза различной степени выраженности и различного генеза, в том числе в 5 случаях выявлен ДВС-синдром. В 18 случаях эрозивно-язвенные поражения был выявлены у пострадавших с тяжелыми гнойносептическими осложнениями, после проведения сеансов афферентной терапии (гемодиализ, плазмоферез) с общей гепаринизацией.

Всем пациентам при выявлении признаков кровотечения экстренно проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта с целью выявления источника кровотечения, по возможности – проведения эндоскопического гемостаза, определения дальнейшей тактики лечения. Продолжительность исследований и объем эндоскопических манипуляций, которые проводились непосредственно в реанимационном отделении, были ограничены тяжелым состоянием пациентов.

Вероятность развития язвенных и эрозивных процессов нарастали после 8-10 дней от момента перевода в реанимационное отделение, зависели от тяжести состояния больного. Факторами риска развития эрозивно-язвенных процессов и кровотечения являлись длительная искусственная вентиляция легких (более 1 недели), парентеральное питание, сеансы афферентной терапии.

Основными источниками кровотечения, потребовавшими эндоскопического гемостаза и динамического наблюдения были: у 2 пациентов – множественные язвы пищевода, у 22 – эрозивно-язвенные поражения желудка, у 20 – двенадцатиперстной кишки. При этом множественные язвы выявлены у 18 больных: желудка у – 11 пациентов, двенадцатиперстной кишки – у 7. У 7 больных выявлены сочетанные поражения: язвенные дефекты с эндоскопическими признаками кровотечения, расположенные и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. Размеры язвенных дефектов варьировали от 0,5 до 4,0 см.

Использовалась классификация кровотечений по Forrest. В связи с тем, что у 24 из 40 пациентов были выявлены множественные язвенные дефекты с различной локализацией и различными эндоскопическими признаками кровотечения, при анализе полученных результатов учитывались исключительно источники с максимально высоким риском рецидива. Кровотечение Forrest 1А диагностировано у 4 больных, 1В – у 15, 2А – у 1,. 2В – у 13, 2С – у 7.

Всем пациентам проводилась комплексная гемостатическая, антисекреторная, гастропротекторная, кровезаместительная терапия. При выявлении источника кровотечения, проводился эндоскопический гемостаз: обкалывание источника кровотечения, клеевая аппликация, применение термозонда, диатермокоагуляция или сочетание данных методов.

Выбор метода зависел от эндоскопической характеристики язвенного дефекта и активности кровотечения.

В связи с тяжелым состоянием пострадавших, как правило, вынужденно проводилось консервативное лечение, с многократными эндоскопическими исследованиями в динамике и повторным использованием эндоскопических методов гемостаза. У 5 больных было выполнено более 5 эндоскопических исследований.

При высоком риске рецидива кровотечения, который определялся по эндоскопическим признакам с учетом локализации источника, показателей свертываемости крови, через 24 – 72 часа с момента первичного гемостаза проводилось контрольное эндоскопическое исследование с целью осмотра источника кровотечения, оценки надежности проведенного гемостаза, и, при необходимости, проведения повторного гемостаза. Выборочное проведение контрольных исследований обусловлено повышенным риском эндоскопического вмешательства на фоне тяжелого, а порой критического общего состояния пациентов.

Первичный эндоскопический гемостаз был эффективен у 23 пациентов, 11 пациентам потребовались повторные и многократные вмешательства. Следует отметить, что у 5 пациентов при рецидивах кровотечения выявлены новые, ранее отсутствовавшие язвенные дефекты – источники кровотечения, либо диагностировано кровотечение из ранее обнаруженных язвенных дефектов, которые при первоначальном осмотре были без признаков кровотечения.

В 9 случаях консервативными методами добиться остановки кровотечения не удалось, 6 пациентов экстренно прооперированы, 3 признаны неоперабельными. В 3 наблюдениях при эндоскопическом исследовании на фоне профузного кровотечения источник визуализировать не удалось, пациенты экстренно прооперированы, у одного выявлены множественные язвы желудка, у двух множественные язвы двенадцатиперстной кишки.

Всего было оперировано 9 больных у с целью остановки кровотечения: 3 пациента с профузными кровотечениями и 6 с многократно рецидивировавшими. В последствие у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась острая полиорганная недостаточность, что привело к летальному исходу, у 2 кровотечение рецидивировало (1 – из зоны анастомоза, 1 – из других язвенных дефектов), у 5 больных рецидива кровотечения не отмечено.

Таким образом, у реанимационных больных кровотечения вследствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта является грозным осложнением основного заболевания. Предварительное эндоскопическое обследование для исключения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно показано пациентам при проведении сеансов детоксикации с общей гепаринизацией. Методом выбора у данного контингента больных, в связи с тяжелым состоянием, является эндоскопический гемостаз.