Сопутствующие повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при синдроме Меллори-Вейсса

В. И. Никишаев,
А. М. Задорожний
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
г. Киев, Украина

Введение:
Современные методы диагностики, а именно эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяют не только верифицировать источник кровотечения у 90 – 98% пациентов при первом эндоскопическом исследовании, но и, применяя современные эндоскопические технологии, осуществить гемостаз, спрогнозировать риск развития рецидива кровотечения. Однако при экстренной
ЭГДС не всегда удается верифицировать источник кровотечения, по всей видимости, это связано с квалификацией врачей-эндоскопистов, разными подходами во времени ее проведения. Работы, посвященные анализу ошибок при проведении ЭГДС у больных с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) при синдроме Меллори-Вейсса (СМВ), существенно влияющих на тактику их лечения, в литературе отсутствуют.

Материалы и методы:
Всем пациентам, доставленным в стационар с клиникой ЖКК, проводилась экстренная ЭГДС. За период с 1982 по 2009г. поступило 23590 пациента с ЖКК, среди которых у 1651 (7%) пациентов был выявлен СМВ. Анализ результатов лечения больных с ЖКК проведен по трем периодам, которые соответствуют этапам развития и внедрения эндоскопических методов гемостаза. Проведена сравнительная оценка эффективности различных известных и разработанных миниинвазивных эндохирургических вмешательств (МЭВ) и технологий лечения больных с СМВ. С целью контроля эффективности МЭВ применялся разработанный нами алгоритм эндоскопического мониторинга больных с учетом классификации активности кровотечения. Проведен анализ ошибок при проведении эндоскопического исследования в диагностике больных с СМВ по периодам наблюдения.

Результаты исследования:
При экстренной ЭГДС активное продолжающееся кровотечение (F IA, B) из разрыва слизистой оболочки эзофагокардиального отдела наблюдалось у 18,7%, нестабильный гемостаз (F IIA, B, C) – у 33,3%, стабильный гемостаз (F III) – у 48% пациентов. По клинико-лабораторным данным легкая степень кровотечения констатирована у 65,4%, средняя – у 18,5%, тяжелая – у 16,1% больных и геморрагический шок у 2,3% пациентов.

Помимо СМВ, являющегося источником кровотечения, у 25,2% пациентов были обнаружены другие повреждения: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 28,3% больных, язва желудка – у 3,5%, эрозивная гастропатия – у 24,3%, геморрагическая гастропатия – у 10,7%, эрозивный эзофагит – у 24,5%, варикозно расширенные вены пищевода и желудка – у 6,7%, язва Дьелафуа – у 1,7%, рак желудка – у 0,3%.

При этом у 15,5% пациентов с СМВ имелись признаки кровотечения из других источников. Из этих больных, язва двенадцатиперстной кишки отмечалась у 30%, язва желудка – у 4,7%, эрозивная и геморрагическая гастропатия – у 17,4%, эрозивный эзофагит – у 33,8%, варикозно расширенные вены пищевода и желудка – у 10,8%, язва Дьелафуа – у 2,8%, рак желудка – у 0,5% пациентов. У 1,3% больных кровотечение было из обоих источников, у 9,9% – кровотечение из разрыва кардии и наличие стигмат на втором источнике, у 1,3% – кровотечение из смежного источника и наличие стигмат на разрыве и у 7,5% – стигматы на обоих источниках. В данной группе больных в 1,8 раза чаще была тяжелая степень кровотечения, чем у больных с кровотечением только при СМВ.

При первом эндоскопическом осмотре больных с СМВ, были допущены диагностические ошибки у 3,2% пациентов: не был верифицирован СМВ у 1%, другие повреждения не обнаружены у 2,2% и у 1,3% пациентов не был выявлен второй источник кровотечения. Таким образом, источник кровотечения, или один из них, не был диагностирован на первой эндоскопии у 2,3% больных с СМВ. У 31,25% больных второй источник кровотечения был выявлен при повторном осмотре, в связи с возникшим рецидивом кровотечения, а у 68,75% при контрольном эндоскопическом исследовании, при котором были выявлены и другие повреждения у 0,9% пациентов без признаков кровотечения.

При ретроспективном анализе ошибок в выявлении других повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при проведении эндоскопического исследования у больных с СМВ оказалось, что патология не была выявлена в связи с:

• неполноценным осмотром кардии и дна (не проведен осмотр в инверсии) у 1,2% пациентов;
• погрешностью в методике проведения эндоскопического исследования у больных с ЖКК, а именно после выявления СМВ не проводился тщательный осмотр остальных отделов желудка и ДПК у 0,6% пациентов;
• значительным количеством в желудке сгустков и крови, не позволивших тщательно осмотреть все отделы исследуемых органов, несмотря на проведенное промывание желудка у 1,5% пациентов.

В основном эти ошибки наблюдались в І и ІІ периодах, что было связано, во-первых, с погрешностью в методике осмотра, а, во-вторых, с тем, что осмотр проводился старыми моделями эндоскопов, затрудняющих осмотр в инверсии, особенно при большом количестве содержимого в желудке.

Количество ошибок в І и ІІ периодах существенно не отличались друг от друга, и дополнительные повреждения выявлялись либо на высоте кровотечения, либо в отсроченном периоде. Применение в ІІІ периоде алгоритмов эндоскопического обследования и эндоскопического мониторинга позволили уменьшить количество ошибок в не выявлении другого или других источников кровотечения при первой эндоскопии до 0,7% и верифицировать все повреждения в течение 6 — 12 часов с момента госпитализации.

Выводы:
Помимо СМВ, являющегося источником кровотечения, у 25,2% пациентов обнаруживаются другие повреждения, при этом у 15,5% имелись признаки кровотечения из других источников, что существенно осложняет лечение.

Учитывая возможность наличия других повреждений верхних отделов ЖКТ при СМВ, часть из которых также может являться источником кровотечения (иногда основным) и возможными ошибками при проведении ЭГДС на высоте кровотечения целесообразно проводить эндоскопический мониторинг, что позволяет окончательно верифицировать источник кровотечения в трудных диагностических случаях.

При выявлении источника кровотечения (одного или нескольких) и проведения МЭВ необходимо провести тщательный осмотр всех отделов желудка и ДПК (с обязательным осмотром желудка в инверсии). Не прекращать обследование, обнаружив одно повреждение, так как не исключена возможность наличия другого или других источников кровотечения. Верификацию источника кровотечения необходимо проводить с активной водной ирригацией.