Эндоскопическая диагностика и миниинвазивные эндохирургические вмешательства при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неварикозного генеза

В. И. Никишаев,
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
г. Киев, Украина

Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляют собой одну из актуальных и трудных проблем в клинической практике. От своевременности, правильности установки источника кровотечения и выбора способа лечения зависит жизнь больного. В решении этой задачи наиболее важной является эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС) применяемая не только с целью диагностики источника кровотечения, но и для его
остановки.

Материалы и методы:
Под нашим наблюдением с 1982 по 2009 год находилось 23590 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из них с язвенными кровотечениями – 13647 пациентов (57,9%), острыми язвами и эрозивногеморрагическими гастродуоденитами – 3307 (14%), опухолями – 1774 (7,5%), синдромом Меллори-Вейсса – 1651 (7%), варикозно-расширенными венами пищевода и желудка – 1511 (6,4%), язвами Дьелафуа – 238 (1%) и другими – 1462 (6,2%). В результате проведения различных ретроспективных, проспективных, рандомизированных и экспериментальных исследований была выработана тактика ведения больных с ЖКК.

Сразу после поступления в стационар (на протяжении 1–2 часов) пациентам выполнялась ЭГДС без предварительного промывания желудка водой, что у 98% больных позволило своевременно установить причину кровотечения. Перед этим проводилась премедикация и местная анестезия ротоглотки. Противопоказанием к ЭГДС было агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (АД меньше 100 мм рт ст) ЭГДС проводилась после его стабилизации в отделении интенсивной терапии. При неэффективности консервативного лечения, несмотря на нестабильную гемодинамику, проводилась ЭГДС не только с целью верификации источника кровотечения, но и для проведения его остановки – как противошоковое мероприятие. Верификация источника кровотечения при ЭГДС проводилась с активной водной ирригацией. При продолжающемся кровотечении и невозможности выявить его источник, проводилось промывание желудка водой, что потребовалось провести только у 2,1% больных. Необходимо отметить, что промывание желудка водой всем пациентам до эндоскопии: а) не улучшает полноценный осмотр; б) приводит к смыванию фиксированных сгустков крови и приводит к развитию активного кровотечения; в) является дополнительным инвазивным вмешательством у пациентов с ЖКК; г) зонд для промывания может вызывать образование добавочных повреждений слизистой, что усложняет верификацию источника кровотечения. При отсутствии данных за продолжающееся кровотечение (нахождение в желудке значительного количества жидкости типа «кофейной гущи» без сгустков крови и свежей крови) и невозможности найти его источник – проводилось повторное исследование через 4 часа. Нами использовалась модифицированная классификация активности кровотечения:

F І – кровотечение продолжающееся: F ІА – струйное; F ІВ – просачивание; F Іх – из-под плотно фиксированного сгустка, неподдающегося удалению, без верификации источника кровотечения.
F ІІ – кровотечение остановившееся: F ІІА – «тромбированный сосуд » (красный, черный, белый, в диаметре < 2 мм); F ІІВ – фиксированный сгусток крови (красный, черный, белый, в диаметре > 2 мм); F ІІС – мелкие тромбированные сосуды.
F ІІІ – отсутствуют признаки кровотечения (дефект под фибрином).

При продолжающемся кровотечении (F І) и наличии признаков недавнего кровотечения (F IIA, F IIB) проводились миниинвазивные эндохирургические вмешательства (МЭВ), направленные не только на остановку кровотечения, но и на его профилактику. Нами были изучены следующие эндоскопические методы воздействия на источник кровотечения:

а). Аппликационные методы (раствор адреналина, аминокапроновая кислота, клеи КЛ–3, МК–5,7,8, лифузоль, статизоль, феракрил, флинт, капрофер);
б). Эндоскопическая инъекционная терапия (ЭИТ) (адреналин 1:10000; 0,9% NaCl; 0,25– 0,5% новокаин; 960 спирт);
в). Тепловая терапия (монополярная коагуляция (в различных модификациях), биполярная коагуляция, радиочастотная коагуляция (РЧК), аргоно-плазменная коагуляция (АПК));
г). Механический гемостаз (клипирование, лигирование).

После эндоскопии определяли дальнейшую тактику лечения больных:

• больные с продолжающимся кровотечением и не эффективным эндоскопическим гемостазом – подлежали экстренному оперативному вмешательству по жизненным показаниям. Если же больной отказывался от операции, или имел тяжелую сопутствующую патологию, при которой риск проведения наркоза был выше риска операции, то у них проводился пролонгированный эндоскопический мониторинг с интервалами осмотров через 2–4 часа с повторным неоднократным проведением МЭВ, проводимый на фоне корригирующей и гемостатической терапии (отдавая предпочтение инфузии октреотида по 25 – 50 мкг/час и ингибиторам протонной помпы (ИПП));
• больные с остановленным активным кровотечением (F IА) – индивидуально по отношению к каждому пациенту принимали решение о выборе способа лечения (ранней отсроченной операции в зависимости от отягощающих факторов в плане прогноза рецидива кровотечения или консервативному лечению и эндоскопическому мониторингу);
• больные с кровотечением из-под плотно фиксированного сгустка без верификации кровоточащего субстрата (F Iх) и достигнутого временного эндоскопически гемостаза, подлежали повторному осмотру через 2–4 часа с последующим принятием решения;
• больные с остановленным кровотечением при просачивании (F IВ), наличии стигмат (F IIА, В, С) – подлежали консервативному лечению и эндоскопическому мониторингу с последующим принятием решения.

Больные, которым показан мониторинг, делились на три группы. Первая – с высоким риском рецидива кровотечения (F IA и F Iх), вторая – со средним риском (F IВ, F IIА, F IIВ), третья – с низким (F IIC и F III). Повторные эндоскопические осмотры в этих группах проводились соответственно через 2–4, 4–6 и 12–24 часа соответственно, с обязательной премедикацией. Проведение премедикации больным с ЖКК перед ЭГДС обусловлено угрозой возобновления кровотечения вследствие резкого повышения АД в момент введения эндоскопа, что мы наблюдали почти у 7% больных без премедикации во время начала нашей работы. На повторных осмотрах осуществлялся контроль гемостаза, проводились лечебные процедуры, направленные на профилактику рецидива кровотечения, и в некоторых случаях уточнялся диагноз.

Основные цели эндоскопического мониторинга:

• Контроль эффективности проведенного эндоскопического гемостаза.
• Раннее выявление рецидива кровотечения (до появления клинических признаков).
• Активное неоднократное использование методов эндоскопического гемостаза для профилактики рецидива кровотечения и остановки кровотечения у больных с сомнительным прогнозом оперативного лечения и наркоза.
• Окончательная верификация источника кровотечения в трудных диагностических случаях.

Результаты исследования:
Каждый метод воздействия на источник кровотечения имеет, и достоинства и недостатки, связанные с гемостатическим механизмом и непосредственно с техникой выполнения его. При сравнении гемостатической эффективности этих методик в эксперименте было выявлено, что ЭИТ является эффективной при воздействии на сосуды не более чем 0,5 мм в диаметре, в то время как тепловые методы эффективны при воздействии на сосуды до 2 мм в диаметре. Механические методы гемостаза эффективны при воздействии на сосуды более 2 мм в диаметре. Известно, что язвы могут разрушать сосуд диаметром от 0,1 до 3,45 мм. В основном это сосуды от 0,1 до 1,8 мм. При исследовании размеров кровоточащих сосудов в дне язвы они были менее 3 мм, и только в одном случае диаметр кровоточащего сосуда был – 4,5 мм. При тепловом воздействии в температурном режиме до 80°C альтеративные изменения слизистой оболочки желудка были минимальными, а при увеличении температуры наблюдался некроз слизистой оболочки, степень которого увеличивалась с температурой. При сравнении электрокоагуляции (ЭК) с РЧК и АПК выявилось, что РЧК и АПК вызывают наименьшие патоморфологические изменения тканей и они поверхностные.

Методы аппликационного воздействия для эндоскопического гемостаза (ЭГ) нами применялись в начале нашей работы. Проведение аппликационной терапии было мало эффективно для остановки продолжающего кровотечения, и достоверно не снижало частоту рецидивов кровотечения (РК), даже при воздействии на стигматы кровотечения. Эти методы ЭГ нами давно не используются.

Эффективность ЭИТ при F I отмечалась от 95 до 100%, в зависимости от вида использованного агента, а частота РК составила 12–60%. Частота РК после ЭИТ при F IIA и F IIB составила 19–38%. Таким образом, ЭИТ эффективна в плане остановки продолжающего кровотечения, но имеет высокую частоту РК (за исключением применения спирта). При активном кровотечении из-под фиксированного сгустка крови (который невозможно удалить) и когда невозможно верифицировать источник кровотечения (F Iх) единственным методом ЭГ является ЭИТ с 0,9% NaCl в количестве 200–400 мл.

Эффективность термических методов гемостаза – ЭК, АПК, РЧК при активном кровотечении из язв (F ІА, F IB) составила 98–100%. Частота РК в этой группе при применении ЭК составила 15,5%, АПК – 5,15%, РЧК – 4,3%. Частота РК после МЭВ при F IIA и F IIB после ЭК составила 8,2%, АПК – 4,95%, РЧК – 4,3%.

Эффективность механического гемостаза для остановки продолжающего кровотечения и ее профилактики составила 100%, с частотою РК < 2%. Единственной проблемою этого метода ЭГ является невозможность его применения при неудобной локализации дефекта в ДПК (9,4%) и сложность выполнения при плотных структурах повреждения. Поэтому сейчас мы применяем механический гемостаз в основном при мягкой структуре дефекта. При комбинации методов, у молодых специалистов, хорошо зарекомендовали себя ЭИТ+ЭК (АПК, РЧК), ЭК+ клипирование. У опытных специалистов комбинации методов не улучшали эффективность основного метода.

При стигматах кровотечения F IIA и F IIB, лучше зарекомендовали себя АПК, как неконтактный метод гемостаза. При F IA применение АПК приводило к получению большей площади коагуляции, в отличие от контактных методов.

При стигматах кровотечения F IIС проведение МЭВ достоверно не изменяло частоту РК, поэтому ее проведение при них считаем нецелесообразным.

После проведения МЭВ при F ІA, F ІB, F ІІA и F ІІB с последующим внутривенным введением ИПП, количество РК уменьшилось в 2,5–3,1 раза, при этом количество повторных ЭГДС и МЭВ достоверно уменьшилось.

При диффузных поверхностных поражениях слизистой – лучшими оказались АПК и РЧК, т.к. они действуют поверхностно и имеют менее выраженное повреждающее действие на ткани чем ЭК.

При одиночных мягких поражениях (язва Дьелафуа и др.) лучше зарекомендовали себя механический гемостаз или комбинация ЭИТ с термическими методами.

При синдроме Меллори-Вейсса у больных с РК и неукротимой рвотой и икотой ЭГДС выполнялась под общим обезболиванием с обязательным применением МЭВ. По окончании исследования проводилась тотальная внутривенная анестезия в условиях ОРИТ на протяжении 6 – 24 часов для подавления рвоты и предупреждения РК, а у остальных больных – эндоскопический мониторинг.

При первичном осмотре наибольшее количество диагностических ошибок было при язве Дьелафуа – 11,3% и при синдроме Меллори-Вейсса – 3,2%.

Выводы:

1. Не допускается промывание желудка перед ЭГДС.
2. Обязательно проведение премедикации перед ЭГДС или проведение ее под тотальной интравенозной анестезией.
3. Для снижения диагностических ошибок при выявлении источника кровотечения (одного или нескольких) после проведения МЭВ необходимо провести тщательный полный осмотр всех отделов (с обязательным осмотром желудка в инверсии).
4. Эндоскопический мониторинг обеспечивает в 80% выявление РК до появления клинических проявлений, способствует достоверному снижению в 14,3 раза число операций на высоте кровотечения, в 1,5 – 2,5 раза – на высоте РК и как следствие достоверно снижается общая летальность при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. При продолжающемся кровотечении (F ІА, F IB, F Iх) и наличии стигмат кровотечения (F IIA, F IIB) необходимо проводить МЭВ, направленные не только на остановку кровотечения, но и на его профилактику.
6. При язвенных кровотечениях наиболее эффективными являются: АПК, РЧК, механический гемостаз, электрокоагуляция, а также комбинации ЭИТ+ЭК или ЭК+ механический гемостаз.
7. При стигматах кровотечения F IIA и F IIB оптимальным является применение АПК, как неконтактного метода гемостаза.
8. При диффузных поражениях слизистой оболочки более эффективными являются: АПК и РЧК.
9. При одиночных мягких поражениях (язва Дьелафуа и др.) наиболее эффективными являются механический гемостаз или комбинация ЭИТ с термическими методами.
10. После проведенного ЭГ необходимо вводить внутривенные формы ИПП, а в случаях, когда оперативное вмешательство при язвенных кровотечениях невозможно, или когда пациент отказывается от операции, а ЭГ неэффективный, необходимо вводить октреотид и ИПП.
11. ЭГДС должен проводить врач-эндоскопист, который в совершенстве владеет методикой проведения обследования и всеми эндоскопическими МЕВ при кровотечениях.
12. Разработанная эндоскопическая тактика позволила при язвенных кровотечениях снизить хирургическую активность до 5,8% и общую летальность до 1,8%, отказаться от оперативного лечения при острых язвах и язвах Дьелафуа. Пациенты с синдромом Меллори-Вейсса всегда лечились консервативно, а применение разработанного алгоритма позволило существенно снизить частоту РК и сроки пребывания в стационаре.
13. Все случаи попадания больных с пептическими язвами по неотложным показаниям в хирургические стационары должны рассматриваться комиссионно (совместно с гастроэнтерологами) для определения ошибок в ведении этих больных.