Опыт эндоскопической диагностики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН

Ю. П. Кувшинов, профессор, ведущий научный сотрудник отделения эндоскопии РОНЦ
Г. В. Унгиадзе, профессор, заведующий отделением эндоскопии РОНЦ
Б. К. Поддубный, профессор, главный научный сотрудник отделения эндоскопии РОНЦ
С. С. Пирогов, к. м. н., научный сотрудник отделения эндоскопии РОНЦ
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН
г. Москва

В Российском онкологическом научном центре в период с 2005 по 2009 год в отделение эндоскопии были направлены 328 больных с клинически значимыми признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Критериями наличия кровотечения явилось наличие мелены или рвоты «кофейной гущей», а также падение гемоглобина в течение суток более чем на 2 единицы. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ было подтверждено эндоскопически у 178 (54,4%) больных. У 24 (7,4%) было выявлено наличие застойного содержимого в желудке, ошибочно принятое лечащими врачами за симптом рвоты «кофейной гущей». У 126 (38,4%) больных признаков продолжающегося или состоявшегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ не выявлено. Однако у 55 (44%) пациентов данной группы были обнаружены те или иные язвенные и эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка или 12-перстной кишки. В частности, у 6 (10,9%) пациентов была выявлена язва луковицы 12-перстной кишки, у 5 (9,1%) – острые эрозии луковицы 12-перстной кишки, у 9 (16,4%) – язва желудка, у 4 (7,3%) – язва пищевода, у 20 (36,4%) – острый эрозивный гастрит и у 11 (20%) – эрозивный эзофагит. Необходимо отметить, что 29 (57,2%) пациентов данной группы имели в анамнезе курсы полихимиотерапии по поводу опухолевой патологии различной локализации или перенесли оперативные вмешательства. Таким образом, даже при отсутствии у онкологических больных эндоскопически значимых стигм продолжающегося или состоявшегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ, при наличии клинических признаков кровотечения, эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и 12-перстной кишки выявляется более чем в 40% наблюдений.

Из 178 больных с эндоскопически подтвержденным кровотечением, при наличии клинических признаков, у 59 (33,1%) оно носило язвенный характер, у 24 (13,6%) – эрозивный и у 44 (24,7%) – имело опухолевый генез. Кроме того, у 9 (5,1%) пациентов кровотечение развилось как результат синдрома Мэллори-Вэйса и у 7 (3,9%) была выявлена кровоточащая язва (синдром) Дьелафуа. Источник кровотечения не был выявлен у 13 (7,3%) больных. У 22 (12,4%) пациентов кровотечение развилось в раннем послеоперационном периоде после операций на верхних отделах ЖКТ и эндоскопически определенными его источниками явились различные анастомозы.

У 24 пациентов продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ развилось в результате проведения различных эндоскопических вмешательств, в частности — у 17 – после проведения петлевой биопсии при инфильтративной форме рака желудка, у 4 – после проведения баллонной дилатации рубцовых стриктур пищевода и у 3 – при выполнении эндоскопической резекции слизистой оболочки, в том числе – 1 отсроченное.

Выбор лечебной тактики у больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ был обусловлен типом источника и характером кровотечения.

Так, у всех 7 больных с выявленным активным продолжающимися кровотечением из язвы Дьелафуа (большинство исследователей считает ее мальформацией артериовенозного соустья подслизистого слоя стенки желудка) было применено эндоскопическое клипирование с использованием гемостатических клипс Olympus с шириной раскрытия браншей – 90 градусов. У 6 из 7 пациентов в течение 5 суток не было отмечено рецидива кровотечения, у 1 больного при развитии рецидива в течение 1 суток было произведено повторное клипирование. Таким образом, при выявлении у пациента язвы Дьелафуа наиболее эффективной следует признать именно методику наложения на нее гемостатических клипс.

При обнаружении у больного синдрома Мэллори-Вэйса (разрыв слизистой оболочки пищевода и / или кардии при многократной рвоте) у всех 9 больных нами было обнаружено продолжающееся капельное кровотечение (тип IБ по классификации Форреста) и была применена комплексная методика остановки кровотечения – наложение гемостатических клипс по всей длине дефекта с последующей инъекцией в подслизистый слой 0,01% раствора адреналина. Такие эндоскопические мероприятия по остановке подобных кровотечений были признаны эффективными и при мониторинге в течение 5 суток не было отмечено рецидива.

Кровотечения из массива опухоли в преимущественном числе (84%) наблюдений отмечены у больных раком желудка. Такие кровотечения в большинстве (72,7%) случаев имели состоявшийся характер и основное количество больных были отправлены на консервативное лечение. При выявленном активном продолжающемся кровотечении из опухоли желудка (5 случаев) все пациенты были оперированы в экстренном порядке. В случае наличия хронического неактивного кровотечения (18 наблюдений) при раке желудка нами применялась комплексная методика орошения кровоточащего участка опухоли раствором аминокапроновой кислоты с последующей гидротермокоагуляцией с использованием термозонда Olympus HPU-20. Однако необходимо отметить условность полноты гемостаза в пределах опухоли, так как активный неоангиогенез в опухолевой ткани обуславливает ее гиперваскуляризацию с множественными сосудистыми мальформациями и участками эрозий стенок сосудов.

Источник кровотечения не был выявлен нами только в 15 (5,6%) наблюдений при первичном осмотре. Важным можно считать тот факт, что практически у половины (7) этих больных впоследствии была обнаружена лимфома желудка. Только 2 из 15 пациентов с невыявленным источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ были направлены на хирургическое лечение, в остальных случаях таким больным было рекомендовано консервативное лечение и повторный осмотр. Сложности в выявлении источника кровотечения были обусловлены как высокой активностью продолжающегося кровотечения со значительным поступлением свежей крови (2 пациента), так и большим количеством сгустков старой крови в просвете верхних отделов ЖКТ.

Кровотечение из язвенных дефектов желудка и 12-перстной кишки – нередкое явление у онкологических больных. 28% (75) всех выявленных нами кровотечений имели язвенный генез. Это обусловлено и ульцерогенным эффектом отдельных химиотерапевтических препаратов, и необходимостью их сочетания с высокодозной гормонотерапией, а также – при язвенных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде – большим объемом оперативным вмешательств и длительным интубационным наркозом. Нами выявлено всего 2 (2,7%) случая активного струйного язвенного кровотечения, классифицируемого по Форрест – IA и 26 наблюдений язвенного кровотечения Форрест IБ (капельного), а также 44 (58,7%) — Форрест IIA-C. При кровотечении из язвы типа Форрест I A-Б нами применялись 2 комплексные эндоскопические методики его остановки – сочетание клипирования с подслизистой инъекцией 0,01% раствора адреналина и использование гидротермокоагуляции также с инъекцией раствора адреналина. Во всех случаях эндоскопические мероприятия по остановке кровотечения были признаны эффективными и при наблюдении в течение 5 суток не было отмечено рецидива.

Таким образом, кровотечение из верхних отделов ЖКТ у онкологических больных – нередкое явление, имеющее, в большинстве случаев, язвенный и опухолевый генез. Применение современных методов остановки язвенных кровотечений позволяет достичь высокой эффективности эндоскопических мероприятий и безрецидивного течения кровотечения. Опухолевые кровотечения редко носят активный характер и, в большинстве наблюдений, не требуют применения активной эндоскопической или хирургической тактики.