Эндоскопия в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Состояние и перспективы развития

А. В. Кочетков, В. Л. Белевич, И. В. Тимергалин, Д. П. Шершень, Д. Ю. Бояринов
Кафедра общей хирургии Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются существенной проблемой неотложной хирургии, составляя до 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Структура кровотечений за последнее время практически не изменилась. На долю их эрозивно-язвенного происхождения приходится 55-60% случаев, в 40-45% кровотечения имеют другую природу. Еще в недавнем прошлом летальность при кровотечениях сохранялась около 1015%, достигая 50% при их рецидивах и особенно у пожилых пациентов. Широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза и современной антацидной терапии в лечении кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволило пересмотреть тактику ведения таких больных. Эндоскопические методики остановки кровотечений, дополненные фармакологической поддержкой, постепенно в большинстве случаев перешли из разряда временного гемостаза в окончательный гемостаз, что позволило добиться снижения летальности почти в 2 раза, в том числе у лиц старшей возрастной группы с высоким риском оперативного вмешательства. Еще 10 лет назад эндоскопический гемостаз был уделом специализированных стационаров. На сегодняшний день современные методы эндоскопической остановки кровотечений широко используются в общехирургических стационарах. Эффективность эндоскопического гемостаза сегодня достигает 92-96%, а оперативная активность снизилась до уровня 10%.

Нами проанализированы результаты лечения 243 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неопухолевой природы за последние 10 лет. В 198 случаях это были эрозивно-язвенные кровотечения, в 45 наблюдениях – кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Основную группу составили пациенты с эрозивно-язвенными кровотечения: в 167 случаях диагностированы гастродуоденальные, в 31 случае – пищеводные кровотечения.

Из 167 больных с эрозивно-язвеными гастродуоденальными кровотечениями только у 15 (9%) диагностировано продолжающееся кровотечение по классификации Forest. Основную группу 110 (65,9%) составили пациенты с кровотечением Forest IIa и IIb. Для остановки кровотечения нами опробированы и используются как изолированные методы эндоскопического гемостаза (орошение раствором капрофера, инъекция разведенного раствора адреналина, электрокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция, лигирование и клипирование источника кровотечения), так и их комбинации. Все больные комплексно получали полный спектр гемостатической и противоязвенной терапии, включая парентеральное введение Н2-блокаторов, а в последние годы ингибиторы протонной помпы. Изолированные методы использованы у 95 пациентов, комбинированные у 30 больных. У 42 больных эндоскопическое исследование носило диагностический характер ввиду уже состоявшегося кровотечения и наличие фибрина с гемосидерином в дне язвы (FIIc или FIII). Количество рецидивов в группах, в которых применялись изолированные методы оказалось сопоставимы с данными группы пациентов после комбинированного эндоскопического гемостаза, составляя 6-7%. По нашему опыту, при продолжающемся кровотечении методом выбора является комбинированный гемостаз, (сочетание обкалывание язвы с физическим способом) или клипирование при видимом сосуде, только таким образом можно добиться окончательной остановки кровотечения. При кровотечении Forrest IIa и IIb могут применяться как изолированные, так и комбинированные методы. Применение капрофера для остановки кровотечения нами практически оставлено, хотя на наш взгляд его использование эффективно при эрозивно-геморрагическом гастрите с невысокой интенсивностью кровотечения, когда требуется обрабатывать большую площадь поражения, а также при кровотечениях из опухолей. Летальных исходов было 2. Причиной явилась полиорганная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии.

Высокая эффективность эндоскопического гемостаз, достигающая сегодня по нашим данным 96% у рассматриваемой категории больных, обеспечивается не только рациональным выбором способа остановки кровотечения, но и полной блокадой кислотопродукции с помощью современных медикаментозных средств. Чрезвычайно важной позицией, которой мы придерживаемся сегодня, является контрольное эндоскопическое исследование в группах с использованным эндоскопическим гемостазом в первые 6-12 часов. В первую очередь это касается пациентов с тяжелой кровопотерей и развитием на этом фоне коагулопатии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со сниженными репаративными процессами, рецидив кровотечения у которых может оказаться смертельным. Предложенный подход позволил изменить снизить оперативную активность с 70% в начале 90-х годов до 5% в настоящее время. Летальных исходов при этом за последние 5 лет не было.

В литературе практически не освещены вопросы тактики лечения кровотечений из пищевода при его эрозивно-язвенном поражении. Вместе с тем такие кровотечения приводят к тяжелой кровопотере, а зачастую и к гибели больных. Выбор тактики лечения пациентов с данной патологией неоднозначен, еще в недавнем прошлом они подвергались травматичным оперативным вмешательствам с высокой летальностью.

Мы проанализировали результаты лечения 31 пациента, находившихся в городской боль-
нице №17 г. Санкт-Петербурга и клинике общей хирургии ВМедА с 2005 по 2009 г. У всех выявлены кровотечения из пищевода на фоне эрозивно-язвенного поражения. В данную группу не включались пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и с синдромом Меллори-Вейса. Соотношение мужчин и женщин 1:1, возраст пациентов составил от 32 до 95 лет с медианой 65 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от причины развития язвенного поражения. В первую группу отнесли 17 пациентов, у которых преимущественным фактором в развитии эрозивно-язвенного поражения пищевода явился гастроэзофагеальный рефлюкс, как правило, на фоне недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера. В данной группе у 7 пациентов применены различные методы эндоскопического гемостаза. 8 пациентам эндоскопический гемостаз не применяли ввиду неинтенсивности кровотечения и эффективности системной гемостатической терапии. По объему кровопотери преобладали случаи с легкой кровопотерей (46,6%). В 1-ой группе рецидивов кровотечения и летальных исходов не отмечено. Ко второй группе отнесены пациенты с эрозивно-язвенным поражением пищевода на фоне его ишемии, обусловленной тяжелым течением основного заболевания, включая распространенный атеросклероз сосудов. В данной группе эндоскопический гемостаз применен также у 7 пациентов. В 7 случаях эндоскопический гемостаз не применяли. Рецидив развился у 2 больных, которым в качестве метода остановки кровотечения использован эндоскопический гемостаз, причем в 1 случае кровотечение многократно рецидивировало, что привело летальному исходу на фоне тяжелой кровопотери. В данной группе преобладали больные с кровопотерей средней тяжести и тяжелой, 42,8% и 35,7% соответственно. 4 больных этой группы погибли на фоне прогрессирования основного заболевания. Ни в одном из наблюдений показаний к оперативному вмешательству не определено. Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, можно определить, что больные с эрозивно-язвенным поражением пищевода, осложненным кровотечением на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, имеют более благоприятное прогностическое течение, у них реже возникают рецидивы, методы эндоскопического гемостаза высокоэффективны. В группе с ишемическим поражением пищевода, напротив, отмечается тяжелое течение, с большим риском рецидива кровотечения, тяжелой кровопотерей и гибелью больного. Пациенты второй группы требуют коррекции основного заболевания с выполнением контрольных эндоскопических исследований и оценкой риска рецидива кровотечения.

В клинике за последние 10 лет проходили лечение 131 пациент с декомпенсированными формами цирроза печени, варикозно расширенными венами пищевода 3-4 степени. По неотложным показаниям с целью остановки продолжающегося кровотечения из вен пищевода эндоскопическое лигирование применялось в 26 (19,8%) случаях, в 19 (14,5%) наблюдениях данная методика использована в отсроченном порядке после временного гемостаза зондом-обтуратором. У больных с высоким риском кровотечения из вен пищевода и желудка (т. н. «красные маркеры») с целью его профилактики эндоскопическое лигирование выполнено у 40 (30,5%) пациентов, для предупреждения первого пищеводного кровотечения у 46 (35,1%) больных.

Из 45 пациентов с циррозом печени, варикозно расширенными венами пищевода осложненными кровотечением класс В и С по классификации Child-Pugh установлен у 86% пациентов. Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) развился у 12 человек. Летальный исход из них в 4 случаях, все класс С. Рецидив кровотечения в отдаленном периоде развился у 26,8% (11 пациентов).

Отличительной особенностью эндоскопического гемостаза у последней из изученных групп больных является то, что из опробированных методов, включая интровазальное ведение препаратов и экстравазальное обкалывание, клипирование, лигирование вен, безусловный приоритет имеет лигирование сосуда. В отличие от возможностей и исхода гемостаза при эрозивно-язвенных кровотечениях, при кровотечениях из варикозных вен далеко не всегда гемостаз возможно осуществить во время первой эндоскопии, кроме того понятие окончательная остановка кровотечения здесь весьма относительное. Это обусловлено необходимостью оперативного лечения в группе функционально операбельных больных, после компенсации развившихся расстройств, для снижения давления в портальной системе. У декомпенсированных больных рецидив кровотечение может развиться в любой момент и оказаться смертельным.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале современной гибкой эндоскопии имеются различные методы гемостаза, индивидуальный выбор которых или их сочетание в зависимости от характера патологического процесса позволяют более чем в 90% случаев избежать травматичные оперативные вмешательства. Методы оперативной эндоскопии при определении хирургической тактики стали основными в остановке кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.