Опыт применения низкоконцентрированного раствора перекиси водорода в гемостазе язвенных кровотечений

А. Г. Короткевич, Ю. А. Антонов
Институт усовершенствования врачей, МГКБ №29
г. Новокузнецк

Проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) остается актуальной, несмотря на доступность и широкое внедрение эндоскопических технологий гемостаза и внедрение новых кислотоподавляющих средств.

Цель:
оценить результаты использования низкоконцентрированного раствора перекиси водорода у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Материалы и методы:
в 2006-2009 гг. в отделении общей хирургии ГКБ № 29 г. Новокузнецка находилось на лечении 697 больных с ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта, из них позже суток госпитализировано 318 человек. Возраст больных от 17 до 80 лет. Язвенные ЖКК диагностированы у 272 больных. В исследование включены 230 больных (85%). Технология оказания помощи при поступлении больного включала общеклинические исследования. Фиброгастроскопию (ФГДС) выполняли в течение часа в отделении реанимации при тяжелом состоянии по компенсации витальных функций или эндоскопическом кабинете при стабильных витальных показателях. Эндоскопический мониторинг использовали каждые 6-8 часов до достижения состояния Forrest 3 (F3). Использовали операционные гастроскопы. Способ эндоскопического гемостаза (ЭГ) определялся методом случайной выборки и включал в себя комбинацию подслизистой инъекции 1% раствора перекиси водорода или 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты (ε-АКК) в сочетании с орошением язвенного дефекта денатурирующими растворами — 96° спирт или 10% раствор нитрата серебра. Также использовались общепринятые методы консервативной гемостатической терапии — инфузия кровезаменителей и/или эритроцитарной массы, инъекции викасола и дицинона. Обязательным в течение первых 2-3 суток считали внутривенные инфузии блокаторов протонной помпы или болюсное введение кваматела 40-80 мг\сутки до достижения F3. Рецидивы кровотечения регистрировали по изменению клинических показателей (падение АД, тахикардия, лабораторным данным, аспирации из желудка) и эндоскопически, если при эндоскопическом мониторинге через 8 часов в желудке имелись стигматы F2 или активное кровотечение. Использовали активно-избирательную тактику лечения: больные с хроническими язвами желудка и ДПК оперировались только при профузном кровотечении или повторном рецидиве после эндоскопического гемостаза (экстренно) и при высокой вероятности рецидива кровотечения по клиническим и эндоскопическим данным (срочные операции), за исключением пациентов высокого операционно-анестезиологического риска вследствие декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний, которым проводили программированный эндоскопический гемостаз до получения стабильной остановки кровотечения.

Результаты:
Первичный эндоскопический гемостаз выполнен всем больным. Гемостаз 1% раствором перекиси водорода применен у 80 больных (основная группа), раствором ε-АКК у 150 больных (контрольная группа). Активность кровотечения F1 была у 76 больных, F2 — у 154 больных. В основной группе преобладали больные с активным кровотечением и тяжелой кровопотерей – 43 человека (54%). В контрольной группе преобладали больные с остановившимся кровотечением – 117 больных (78%).

У больных с активным кровотечением (F1) эффект первичного эндоскопического гемостаза при использовании раствора перекиси отмечен в 42 случаях (98%), при использовании ε-АКК в 32 (97%, p> 0,05). Клинический рецидив кровотечения в первые 8 часов после первичного гемостаза отмечен у 8 (19%) больных основной группы, у 4 больных контрольной группы (13%, p> 0,05). Повторный эндоскопический гемостаз при использовании раствора перекиси оказался окончательным в 40 из 42 случаев (95%), при использовании ε-АКК в 24 из 32 (75%; p<0,05). В основной группе достоверно чаще встречались больные старше 65 лет, с локализацией язвы в сосудистых зонах, с тяжелой кровопотерей.

Эффективность первичного окончательного гемостаза кровотечений при F2 составила 86% в основной группе (32 больных), 88% в контрольной группе (103 больных)(p> 0,05). Клинический рецидив кровотечения в первые 8 часов после первичного гемостаза при F2 отмечен у 5 больных основной группы (14%), у 14 больных контрольной группы (12%, p> 0,05). Повторный эндоскопический гемостаз у больных с F2 при использовании раствора перекиси оказался окончательным в 5 из 5 случаев (100%), при использовании ε-АКК в 10 из 14 (71%; p<0,05).

Время гемостаза при использовании раствора перекиси составило 5±1,2 минуты, при использовании ε-АКК 15±3,4 минуты (p<0,01).

В основной группе достоверно чаще отмечены больные старше 65 лет, с локализацией язвы в сосудистых зонах, с тяжелой кровопотерей. Общая частота рецидивов в основной группе составила 16%, в контрольной группе – 12% (p> 0,05). Анализ частоты рецидивов в качественно однородных группах (при исключении больных с сочетанием факторов риска, сопоставимых по тяжести кровопотери и состояния) показал, что частота рецидивов в основной группе составила 5% (4 из 74), в контрольной группе – 15% (22 из 149) (p<0,05).

Осложнений, местных или общих, связанных с инфильтрацией 1% раствора перекиси водорода и объемом вводимого раствора не отмечено.

Выводы:

1. Современная комплексная консервативная терапия, включающая различные методы ЭГ, полностью не решает проблему рецидива кровотечения.
2. Необходимо совершенствовать методы консервативного гемостаза.
3. Использование для эндоскопического инфильтрационного гемостаза низкоконцентрированного — 1% — раствора перекиси водорода эффективно и безопасно.