Выбор метода эндоскопического гемостаза при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне сердечно-сосудистой патологии

М. П. Королев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА,
Е. А. Павлова, врач-эндоскопист больницы Святой преподобномученицы Елизаветы
г. Санкт-Петербург

Введение:
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта таят опасность фатального исхода и требуют своевременной диагностики и адекватных лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда. Еще одним важным аспектом в развитии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ИБС считается назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Цель исследования:
Изучить результаты эндоскопического лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы:
Нами произведен ретроспективный анализ историй болезней 74 пациентов, которым было произведено эндоскопическое лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией в больнице Святой преподобномученицы Елизаветы с января 2005 г. по декабрь 2007 г.

Среди них было 43 мужчины и 31 женщина. Средний возраст 66 лет. 44 (59%) пациента страдали гипертонической и ишемической болезнью сердца, 20 (27%) больных изолированной гипертонической болезнью. Так же в эту группу вошли 5 (7%) пациентов с кровотечением на фоне острого инфаркта миокарда и 5 (7%) больных с кровотечением на фоне приступа нестабильной стенокардии. Все эти пациенты имели признаки нарушения кровообращения различных классов. Так нарушение кровообращения I-II класса по NYHA наблюдались у 53 (72%) пациентов, у 21 (28%) больного отмечались признаки тяжелого нарушения кровообращения III-IV классов по NYHA. При клинико-лабораторной оценке степени тяжести кровопотери было выявлено, что у большей части пациентов этой группы наблюдалась кровопотеря тяжелой степени тяжести 31 (42%) больной. У 21 (28%) пациента наблюдалась кровопотеря легкой степени тяжести, у 22 (30%) средней степени тяжести.

Эндоскопическая остановка кровотечения была выполнена пациентам с признаками продолжающегося кровотечения и пациентам с состоявшимся кровотечением, но с признаками нестабильного гемостаза.

Результаты:
Эндоскопическое наложение гемостатических клипс произведено 47 пациентам (64%), орошение источника кровотечения раствором капрофера выполнено у 27 пациентов (36%). В эту группу мы не включили пациента, которому клипирование было выполнено при рецидиве кровотечения после экстренного оперативного лечения.

При остановке кровотечения путем наложения гемостатических клипс окончательный гемостаз достигнут у 42 пациентов (89,4%). Всем 42 пациентам перед наложением гемостатических клипс выполнялось инъецирование краев язвенного дефекта раствором адреналина. Особенно это было необходимо при эндоскопической картине продолжающегося кровотечения (Forrest I), так как истекающая кровь затрудняла визуализацию сосуда, а при состоявшемся кровотечении (Forrest II) предварительное инъецирование способствовало надежности гемостаза и облегчало установку клипс на видимый сосуд. Клипсы накладывались на язвенные дефекты любого размера. При наличии видимого тромбированного сосуда гемостатические клипсы накладывались непосредственно на сосуд, в количестве 3-4 штук. При фиксированном сгустке в дне язвенного дефекта выполнялась анемизация слизистой вокруг язвенного дефекта путем инъецирования раствора адреналина, отмывание сгустка крови и наложение гемостатических клипс. В тех случаях, когда сосуд в дне язвы не визуализировался, проводилось инъецирование язвенного дефекта по периметру с последующим накладыванием гемостатических клипс непосредственно на язвенный дефект, сшивая его. Установка клипс не требовала больших усилий, так как края язвенных дефектов были достаточно мягкими и эластичными.

Из 47 пациентов летальный исход наблюдался у 2 больных (4,3%). Это были обе пациентки старческого возраста 70 и 92 лет с длительно существующей сердечно-сосудистой патологией, осложненной нарушением кровообращения III степени по NYHA, поступившие в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения с тяжелой степенью кровопотери. Обеим пациенткам выполнено эндоскопическое клипирование по описанной выше методике в условии операционной с одновременной коррекцией гомеостаза. В последующем дефицит глобулярного объема корректировался препаратами крови. Но, несмотря на проводимое лечение, наступил летальный исход. При патологоанатомическом анализе смерть обеих пациенток наступила от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, данных за рецидив кровотечения не было.

Рецидив кровотечения наблюдался у 3 пациентов (6,3%) через 24 часа после эндоскопического наложения клипс. У 2 пациентов язвенный дефект локализовался в теле желудка на малой кривизне, у 1 пациента в луковице 12перстной кишки на задней стенке. Размеры язв были от 0,5 до 1,2 см. В дне язвенного дефекта при диагностической фиброэзофагогастродуоденоскопии у 2 пациентов выявлен центральный тромбированный сосуд (Forrest IIa), а у 1 пациента фиксированный сгусток крови (Forrest IIb). Все эти больные поступили в стационар с клиникой геморрагического шока и признаками кровопотери тяжелой степени. 2 пациентам выполнена гастротомия с прошиванием язвенного дефекта. Пациенту с язвенным дефектом в луковице 12перстной кишки была выполнена резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденального анастомоза. Послеоперационный период прошел без осложнений и все 3 пациента были выписаны из стационара на 10 – 18 сутки в удовлетворительном состоянии.

Эндоскопическая остановка кровотечения путем орошения источника кровотечения раствором капрофера была выполнена 27 больным. Данная методика очень проста в исполнении. Во время эндоскопического исследования через инструментальный канал эндоскопа проводился катетер и через его просвет источник кровотечения орошался 5-10 мл раствора капрофера. При контакте капрофера с кровью моментально образовывался плотный фиксированный сгусток в дне язвы или эрозии. При распространенном эрозивном поражении орошение выполняли, начиная с дистальной части желудка.

У 9 пациентов (33,4%) источником кровотечения у которых являлся распространенный эрозивный процесс. У 17 больных отмечалось состоявшееся кровотечение из острых язвенных дефектов, в том числе Forrest IIa у 8 пациентов (29,6%), у 7 пациентов (25,9%) Forrest IIc, у 2 больных Forrest IIb. И только у 1 пациента (3,7%) орошение раствором капрофера было выполнено на фоне активного кровотечения Forrest Ib.

Окончательная остановка кровотечения и выздоровление наблюдалось у 15 пациентов (55,6%). Рецидив кровотечения возник у 3 больных (11,1%) через 12-24 часа после эндоскопического орошения. У всех троих источником кровотечения являлись острые язвенные дефекты. У 2 больных язва передней стенки луковицы 12перстной кишки, у одного пациента язва кардиального отдела желудка. На момент экстренного эндоскопического исследования у всех троих диагностированы признаки состоявшегося кровотечения Forrest IIa у 2 больных и Forrest IIb у одного больного. Причиной рецидива кровотечения у всех этих пациентов явился не эффективный эндоскопический гемостаз. Всем им было выполнено срочное оперативное вмешательство – гастротомия, прошивание язвенного дефекта.

Летальный исход наблюдался у 9 больных (33,3%). Средний возраст 76 лет. Все эти больные длительно страдали сердечно-сосудистой патологией, осложненной нарушением кровообращения. У 4 больных CH II NYHA и CH III-IV NYHA у 5 пациентов. Причиной смерти всех пациентов по данным патологоанатомического вскрытия явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая патология на фоне анемии. Данных за рецидив кровотечения не было.

Выводы:
Таким образом, проведя ретроспективный анализ, мы пришли к выводу, что эндоскопическое клипирование в сочетание с инъецированием показано в следующих случаях:

наличие клинических и лабораторных признаков средней и тяжелой степени кровопотери;
источник кровотечения острая язва (единичная или множественная);
диагностированное при экстренном эндоскопическом исследовании продолжающееся кровотечение тип Forrest I;
диагностированное при экстренном эндоскопическом исследовании состоявшееся кровотечение тип Forrest IIa и тип Forrest IIb.

Противопоказанием к выполнению данного метода гемостаза может служить только отсутствие технической возможности выполнения его в связи с особенностями локализации язвенного дефекта. Необходимо отметить, что наличие сердечно-сосудистой патологии (как острой, так и хронической), осложненной нарушением кровообращения любого функционального класса не является противопоказанием к выполнению эндоскопических методов гемостаза.

Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера можно считать:

источник кровотечения распространенный эрозивный процесс;
отсутствие технической возможности выполнения эндоскопического клипирования в сочетании с инъецированием при язвенном источнике кровотечения.