Гастродуоденальные кровотечения как проблема ургентной хирургии

Королев М. П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург

«Хирургическое сознание не может мириться с тем,
что больные гибнут на наших глазах от
неостановленного кровотечения»
С. С. Юдин

Несмотря на огромные успехи современной хирургии проблема желудочно-кишечных кровотечений и сегодня остается одной из наиболее актуальной. Летальность при различных хирургических заболеваниях осложненных кровотечением остается на высоком уровне и составляет 10-15% при язвенной болезни и достигает 50-60% при портальной гипертензии.

Появление в клинической практике современной эндоскопии значительно улучшило диагностику желудочно-кишечных кровотечений, но результаты лечения за последние 10-15 лет практически не меняются. Вместе с тем сегодня представить современную клинику без хорошего эндоскопического оборудования практически невозможно. Во многих больницах имеются эндоскопические отделения с круглосуточным режимом работы, что делает эндоскопию доступной в любое время суток. Эндоскопическое исследование является золотым стандартом при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта и в подавляющем большинстве случаев его результат влияет на выбор характера лечения. Сегодня эндоскопическое пособие при кровотечениях занимает все большее место в лечении пациентов, а во многих случаях является окончательным. Несмотря на достигнутые успехи современной эндоскопии и хирургии до настоящего времени остается много спорных вопросов в лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Наша клиника на протяжении многих лет занимается лечением желудочно- кишечных кровотечений. Ежегодно в клинику поступает 300-350 больных с кровотечением. Известно, что в литературе описано примерно 140 причин желудочно-кишечных кровотечений. Анализ наших данных показал, что основными причинами желудочно- кишечных кровотечений являются следующие заболевания.

Наиболее частые причины ЖКТ:

Необходимо отметить, что около 6% эндоскопий при первичном обследовании во время поступления оказались не достаточно информативными – источник кровотечения не удалось верифицировать.

Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖКК

• Большое количество содержимого в просвете жкт.
• Большое количество крови в просвете желудка.
• Тяжелое состояние больного.

Цель эндоскопического исследования при экстренной эндоскопии:

1. Определить уровень кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
2. Локализовать источник кровотечения.
3. Определить характер и стадию кровотечения.
4. Оценить возможность эндоскопической остановки.

При выполнении экстренной эндоскопии необходимо быть уверенным, что обнаруженный при эндоскопии субстрат является источником кровотечения.

Эндоскопические признаки кровотечения:

• Подтекание свежей крови (артериальной, венозной);
• Струйное кровотечение;
• сгустки (до 2-х часов);
• «красный тромб» (2 – 4 часа);
• ретракция тромба (6-12 часов);
• «серый» тромб (12 – 24 часа);
• тромбированный сосуд (12-24 часа);
• наличие имбибиции краев и дна гемосидерином;
• внутристеночная гематома возле субстрата

Анализируя данные эндоскопии и результаты лечения можно говорить о возможных ошибках влияющих на результаты лечения.

Ошибки при эндоскопической диагностике и лечении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Методические ошибки:

1. Подготовка больного.
2. Методика осмотра.

Диагностические ошибки:

1. Оценка субстрата.
2. Оценка характера кровотечения и вероятность развития его рецидива.

Тактические ошибки:

1. Лечебная тактика.
2. Динамика наблюдения

Основной вопрос, который всегда возникает у хирурга после эндоскопического исследования – остановилось ли кровотечение?

В связи с этим в клиническую практику вошло понятие устойчивый или неустойчивый гемостаз. Эндоскопист не может ответить на этот вопрос, и не должен. Понятие устойчивого гемостаза это клиническое определение.

Причины, влияющие на гемостаз:

• локализация субстрата;
• характер субстрата и кровотечениятяжесть кровопотери;
• какая волна кровотечения;
• состояние свертывающей системы крови;
• сопутствующие заболевания;
• возраст больного;
• характер ранее проводимой терапии;

Далеко не все причины, влияющие на гемостаз видны в эндоскоп. Можно примерно сказать, сколько времени прошло с момента последней волны кровотечения, и очень приблизительно эндоскопист может говорить о возможном рецидиве. Прежде всего, характер кровотечения определяется заболеванием, которое осложнилось кровотечением.

Хроническая язва – кровотечение артериальное, рецедивирующее.
Острая язва – кровотечение артериальное, рецидив возникает в случае увеличения язвы или образования новой острой язвы.
Синдром Дьелафуа – кровотечение артериальное, рецедивирующее.
Синдром Меллори-Вейса – кровотечение артериальное, венозное рецидивирующее.
Варикозное расширение вен при портальной гипертензии – кровотечение венозное, рецидивирующее.

Диффузное поражение слизистой (эрозивный гастродуоденит, гастропатии, артериовенозные мальформации) –кровотечение артериальное, венозное, капилярное, в зависимости от площади поражения возможно массивное.

После эндоскопической оценки источника кровотечения необходимо принять решение о характере лечения больного с данным заболеванием осложненным кровотечением. К сожалению очень часто решается вопрос о характере воздействия на источник кровотечения, что в корне неправильно и приводит к различным ошибкам.

Тактические ошибки:

• неправильная оценка возможности эндоскопического воздействия;
• неправильный выбор метода эндоскопического воздействия;
• неправильная оценка результата эндоскопического воздействия;

Сегодня в арсенале эндоскописта большое количество различных методов остановки кровотечения. Эндоскопический гемостаз бывает временным и окончательным. Два фактора влияют на это: метод эндоскопического гемостаза и характер заболевания осложненное кровотечением.

Методы эндоскопического гемостаза:

• местное воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами;
• нанесение пленкообразующих препаратов;
• криовоздействие;
• диотермокоагуляция;
• различные виды клипирования;
• лигирование;
• тепловое воздействие и т.д.

Каждый из этих способов имеет положительные и отрицательные моменты, которые должны быть учтены при выполнении эндоскопического гемостаза. Необходимо помнить, что остановка кровотечения это далеко не всегда лечение заболевания, которое осложнилось кровотечением. Своевременный переход к оперативному лечению нередко является крайне необходимым для успешного лечения больного.