Использование эндоскопического мониторинга у пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

С. И. Заикин, Е. А. Первов, П. А. Фролов
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель:
Улучшить результаты хирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы:
У 123 больных из отделения ургентной хирургии, находившихся на лечении с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии в возрасте от 16 до 89 лет (средний возраст — 49±8,6 лет), проанализированы результаты за последние три года. Мужчин — 83 (67,7%), женщин — 40 (32,3%). По активности кровотечения и степени угрозы рецидива кровотечения больные распределились следующим образом: Forrest IA (F1A) — 29 (23,6%); F1B — 12 (9,8%); F2A — 28 (22,8%); F2B — 42 (34,1%); F3A — 3 (2,4%); F 3B — 9 (7,3%) согласно классификации по J. Forrest (1987). Эндоскопическую диагностику источника кровотечения с первичным эндоскопическим гемостазом выполняли в эндоскопическом кабинете для экстренных исследований у 91 (73,9%) больного, в отделении реанимации и интенсивной терапии — у 32 (26,1%) в зависимости от тяжести состояния и степени кровопотери. Из методов эндоскопического гемостаза нами применялись: инъекционный, эндоклипирование, химический или их комбинацию. Все больные независимо от активности кровотечения получали системную гемостатическую, антисекреторную терапию, а также трансфузию Er-массы и плазмы в зависимости от степени кровопотери. Помимо вышеуказанной терапии больные с активным и остановившимся кровотечением подлежали эндоскопическому мониторингу — динамическому эндоскопическому контролю за источником кровотечения в определенные промежутки времени, зависящие от активности кровотечения. Помимо визуализации самого источника кровотечения это позволяло выполнить превентивный гемостаз и в более ранние сроки дифференцировать рецидив кровотечения (часто не проявлявшийся клинически).

Результаты:
Эндоскопический мониторинг, в зависимости от активности кровотечения, осуществлялся через следующие интервалы времени: F1A — 4,2 ±1,5 часа (4,5 раза в сутки); F1B — 6,25 ±1,8 часа (3,8 раза в сутки); F2A — 7,8 ±2 часа (3,1 раза в сутки); F2B — 11,7 ±3,5 часа (2,05 раза в сутки); F3AB — проведения эндоскопического мониторинга не требовало. Проведение эндоскопического мониторинга позволило добиться окончательного гемостаза у 111 больных (90,2%). При F1A в 69%, при F1B в 100%, при F2A в 89,3%, при F2B в 100%, при F3AB в 100% случаев. В результате проведения эндоскопического мониторинга рецидивы кровотечения отмечены в 21 случае (17,1%), из них рецидив кровотечения в первые часы после проведения эндоскопического гемостаза отмечен у 10 больных, временной интервал составил 3,7±1,1 часа. У 11 больных рецидив кровотечения отмечен через 4,7±1,3 суток. Рецидивы кровотечения, в зависимости от степени его активности, распределились следующим образом: F1A – 9 человек (все прооперированы); F1B – 6 человек (кровотечение остановлено эндоклипированием); F2A – 3 человека (прооперированы); F2B – 3 человека (эндоскопический инъекционный гемостаз). Операции по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений, за указанный временной интервал, выполнены у 12 больных. Операционная активность составила 9,7%, что позволило снизить койко-день с 18±8,4 до 8±3,1. Летальность на терапевтическом и послеоперационном этапе, при использовании эндоскопического мониторинга, составила 2 (1,6%) случая. Эндоскопическое клипирование применялось только по строгим показаниям (кровотечение из острых язв, четко видимая культя сосуда при хронических язвах у больных с активным и остановившимся кровотечением), что позволило добиться окончательного гемостаза в 100% случаев.

Выводы:
Эндоскопический мониторинг позволяет добиться окончательного гемостаза в 90,2% случаев. Проведение мониторинга и активная эндоскопическая тактика снижают количество рецидивов кровотечения до 17,1%, а количество рецидивов, подлежащих оперативному лечению – до 9,7%. Применение эндоскопического мониторинга, при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии, позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8±3,1 суток, снизить общую летальность до 1,6%.