Эндоскопический гемостаз или открытая операция при 100% вероятности рецидива кровотечения из пенетрирующей в головку поджелудочной железы дуоденальной язвы?

А.В. Вавилов, главный врач Самарской ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова
В.К. Корытцев, руководитель центра желудочно-кишечных кровотечений г. Самара
С.В. Дергаль, зам. главного врача по хирургии Самарской ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова
С.А. Катков, заведующий хирургического отделения Самарской ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова
И.В. Антропов, врач хирургического отделения Самарской ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова
г. Самара

Выбор лечебной тактики у больных с ненадёжным гемостазом (Forrest IIа, IIb) остаётся основной проблемой в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. При развитии рецидива кровотечения отмечается самая высокая летальность в структуре всех больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Во многих работах последних 5 лет указывается, что посредством эндоскопического гемостаза возможно существенно сократить количество рецидивов кровотечений из язвы, а, следовательно, и уменьшить летальность.

Материал и методы:
В данную работу были включены 21 пациент, которые поступали в экстренном порядке с клиникой остановившегося кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Степень кровопотери при поступлении в приёмный покой расценивалась как средняя у 7 больных и как тяжёлая у 14. Общим для всех этих больных было то, что при выполнении ФГДС эндоскопистами описывалась абсолютно одинаковая картина – «луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно». У 2 пациентов врачами эндоскопистами для более точной верификации диагноза предпринимались попытки отмыть тромб. Это тотчас приводило к развитию рецидивного профузного кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Всех больных пришлось оперировать в экстренном порядке. Ещё у 7 пациентов попыток отмывания тромба не производилось, но у них в сроки от 1 до 3 суток, несмотря на активное консервативное лечение, так же развился рецидив кровотечения, и они также были оперированы. У всех этих 9 больных была выявлена крупная (в диаметре 1 см и более) язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Из этих 9 больных погиб 1.

В дальнейшем данный эндоскопический признак оценивался нами как абсолютное показание к срочной операции, несмотря ни на какую степень тяжести кровопотери. Было 12 пациентов с подобной эндоскопической картиной. Все они были оперированы в срочном порядке. У всех была крупная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Летальных исходов не было.

Обсуждение:
С нашей точки зрения существует как минимум 2 вопроса, которые подлежат обсуждению.

1 – Вправе ли хирург откладывать операцию больному со средней или тяжёлой степенью кровопотери по А. И. Горбашко, если угроза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения очевидна?

2 – Имеем ли мы право надеяться на эффективность эндоскопического гемостаза у тяжёлого из-за состоявшейся кровопотери больного, если угроза рецидива кровотечения оценивается как 100%? При этом чётко понимая, что только отмывание сгустка для лучшей верификации язвенного дефекта уже приведёт к рецидиву кровотечения и тем самым значительно ухудшит состояние больного.

Проведя данное исследование, мы пришли к заключению, что на современном этапе следует полностью согласиться с мнением академика В. К. Гостищева и соавт. (2008) в том, что «окончательная остановка язвенного кровотечения любым методом эндогемостаза при верифицированной уже на первичной ЭГДС максимальной угрозе рецидива геморрагии невозможна из-за морфофункциональных изменений в ткани язвы» (Гостищев В. К. и соавт., 2008).

Заключение:
Больным, у которых прогнозируется 100% вероятность рецидива язвенного кровотечения, показано оперативное лечение без попыток «во что бы то ни стало» остановить кровотечение посредством эндоскопического гемостаза.