Местное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом иммунологических аспектов

Н. И. Белоногов, В. И. Мидленко, А. В. Смолькина, В. Н. Сибгатулин, А. В. Зайцев
Н. И. Белоногов – д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии УлГУ
В. И. Мидленко – д. м. н., профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета
А. В. Смолькина – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии УлГУ
В. Н. Сибгатулин – заведующий эндоскопическим отделением Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи
А. В. Зайцев — к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии УлГУ

Ульяновский государственный университет, медицинский факультет
г. Ульяновск

Количество больных язвенной болезнью остаётся стабильным – так если в 2001 году в России заболеваемость составила 157,6 на 100 000 населения, то в настоящее время порядка 162,5 на 100 тыс. населения в РФ (Оноприев В. И., 2006; Борисов А. Е., 2007). Аналогично, в США язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают около 20 миллионов человек (чуть меньше 10%), из которых ежегодно около 10 000 переносят операции и около 6 000 погибают от различных осложнений этой болезни (Оноприев В. И., 2006). Одно из самых грозных осложнений
данного заболевания – это язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК). Эффективное консервативное лечение ЯГДК, в том числе и с использованием эндоскопических методов, невозможно без средств, направленных на коррекцию патогенетических механизмов язвообразования.

Целью нашего исследование явилось изучением эффективности локального лечения ЯГДК с учетом местного и общего иммунитета.

Материалы и методы. Исследование проводилось на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета, на базе Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Под нашим наблюдением с 1994 по 2009 годы находилось 796 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в возрасте от 18 до 85 лет. Основную группу составили 676 больных с ЯГДК, которым осуществлялся эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения методом индивидуализированного локального лечения с использованием клеевых аппликаций первоначально с томбином. В дальнейшем, для защиты язвы от агрессивных факторов проводили локальное лечение клеевыми аппликациями. Лекарственные вещества в малых объемах высокой концентрации на единицу площади доставлялись к язве и депонировались на поверхности язвы при помощи аэрозольного клея. Клей, фиксируя лекарственные вещества на дне язвы, осуществлял пролонгированное их действие. Повторные аппликации проводили через 12-24 часа в зависимости от эндоскопической картины кровотечения. При применении «вентера» лечебные эндоскопии проводили через 3-4 дня, при применении «метилурацила» и «т-активина» — через 2-3 дня. Приготовление смеси лекарственных веществ осуществлялось путем растирания 0,5 г «вентера» и разведения порошковой массы в 1 мл «т-активина».

Контрольную группу, без локального лечения, составили 120 пациентов с ЯГДК выбранных методом случайной выборки сопоставимых по возрасту полу, давности заболевания, степени кровопотери и сопутствующей патологии.

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови объектов исследования проводили иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» НПО «Диагнотех». Все методики исследования применялись в период лечения (14-28 день) и в послеоперационном периоде (7-14 дней).

Результаты исследования. Руководствуясь, рабочей схемой Forrest J.(F) по результатам эндоскопического исследования в основной группе больных мы выделили три подгруппы, что было необходимо для выбора тактики лечения ЯГДК: 1) больные с F IАВ — 392 (58%);2) больные с F IIАВ — 194 (28,7%); 3) больные с F IIС — 90 (13,3%).

В основной группе эндоскопический гемостаз был эффективен у 628 (92,8%) больных. У пациентов с F IАВ эндоскопический гемостаз был эффективен у 348 (88,7%) пациентов. У 44 (12,3%) больных эндоскопическим методом остановить кровотечение не удалось. Рецидив кровотечения наблюдался 17 (4,9%) человек. У больных с F IIАВ эндоскопический гемостаз был эффективен у 190 (97,9%). Рецидив кровотечения наблюдался у 3 (1,6%). У больных с F IIС рецидив кровотечения имел место у 1 (1,1%).

В контрольной группе гемостатическая терапия была эффективна у 92 (76,6%) больных. У пациентов с F IАВ гемостаз досгигнут у 48 (70,5%) пациентов. Рецидив кровотечения в первые трое суток наблюдался у 8 (16,5%) больных. У больных с F IIАВ гемостатическая терапия эффективна у 29 (87,8%) пациентов. Рецидив кровотечения наблюдался 3 (10,3%) больных. У больных с F IIС рецидив кровотечения был у 2 (12,5%).

Анализ полученных данных показал (рис. 1), что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение количества СD3+ клеток. Это снижение соответствует степени кровопотери (коэффициент корреляции = — 0,946). Так, при кровопотере I степени число СD3+ клеток составило 64,2±0,2%, а у больных с II степенью кровопотери их уровень достоверно снизился и составил 62,4±0,5% (р1 < 0,05).

У пациентов с III степенью кровопотери число СD3+ клеток, по сравнению с II степенью кровопотери, достоверно снизилось до 60,5±0,3% (р2 < 0,001). Еще большее снижение уровня этих клеток имело место у больных с IV степенью кровопотери до 54,2±0,5% по сравнению с III степенью кровопотери (р3 < 0,001). Количество CD4+ клеток также достоверно снижается (коэффициент корреляции = — 0,990) с 32,7±0,8% у пациентов II степени кровопотери до 28,7±0,7% у больных с III степенью кровопотери (р2 < 0,05). Отмечается достоверное снижение уровня CD4+ клеток до 22,2±0,5% у больных с IV степенью кровопотери по сравнению с пациентами III степенью кровопотери (р3 < 0,001). Такая же закономерность наблюдается по снижению числа CD8+ клеток (коэффициент корреляции = — 0,982) с 29,2±0,3% у пациентов с I степенью кровопотери до 27,2±0,3% у больных II степени кровопотери (р1 < 0,001). Выявляется достоверное увеличение количества CD22+ клеток (коэффициент корреляции = 0,752) с 34,2±0,3% у пациентов с I степенью кровопотери до 38,2±0,6% у больных II степени кровопотери (р1 < 0,001). Определяется достоверное снижение IgG (коэффициент корреляции = — 0,988) с 13,8±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 11,8±0,4 г/л у пациентов с II степенью кровопотери (р1 < 0,05). Установлено достоверное снижение IgG с 10,8±0,3 г/л у больных с III степенью кровопотери до 9,6±0,4 г/л у пациентов с IV степенью кровопотери (р3 < 0,05). IgA (коэффициент корреляции = — 0,997) с 2,4±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 2,1±0,3 г/л у пациентов с II степенью кровопотери (р1 >0,05). Получено снижение IgА с 1,9±0,5 г/л у больных с III степенью кровопотери до 1,6±0,3 у пациентов с IV степенью кровопотери (р3 < 0,05), а что касается количества IgМ, то достоверного изменения не выявлено (р1,2,3 > 0,05).

Под влиянием локального лечения стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета наступала раньше. Так, при кровопотере I — II степени восстановление основных показателей наступало на 12-14 сутки. При кровопотере III степени восстановление их уровня происходило к 21-23-м суткам. При кровопотере IV степени восстановление основных показателей наблюдалось на 28-30-е сутки.

Выводы:

1. У больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями имеется корреляционная зависимость между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня СD3+, СD4+, СD8+, IgG, IgА (коэффициент корреляции = — 0,961), повышение уровня CD22+ (коэффициент корреляции = 0,371). Следовательно, чем больше кровопотеря, тем более выражены иммунные нарушения. Под влиянием локального лечения стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета наступала раньше в среднем на 7 дней.
2. Эндоскопический гемостаз у больных ЯГДК является надежным методом остановки кровотечения дающим, возможность осуществлять объективный динамический контроль гемостаза, подготовить пациентов к срочному или отсроченному оперативному лечению.
3. Локальное лечение язвы в комплексной терапии ЯГДК с использованием клеевых аппликаций позволяет в 3 раза уменьшить количество рецидивов кровотечений, быстрее нормализовать местный иммунный статус.