Эндоскопическое пособие при легочных кровотечениях в условиях туберкулезной скоропомощной больницы

Батыров Ф. А., д. м. н., профессор,
главный врач ГБУЗ Туберкулезной Клинической Больницы №7 ДЗ г. Москвы
Матросов М. В.,
заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ Туберкулезной Клинической Больницы №7 ДЗ г. Москвы
Тощевиков М. В.,
заведующий торакальным отделением ГБУЗ Туберкулезной Клинической Больницы №7 ДЗ г. Москвы
Аралова И. С.,
врач эндоскопического отделения ГБУЗ Туберкулезной Клинической Больницы №7 ДЗ г. Москвы
Антипов А. Г.,
врач эндоскопического отделения ГБУЗ Туберкулезной Клинической Больницы №7 ДЗ г. Москвы
г. Москва

Среди осложнений, возникающих при различных заболеваниях органов дыхания, легочное кровотечение относится к числу наиболее тяжелых. Промедление с оказанием неотложной помощи при легочном кровотечении может привести к быстрой смерти больных. Так, по данным В. И. Стручкова (1985), летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59—80%. Одним из самых неприятных моментов, утяжеляющих состояние больного и нередко являющихся причиной летального исхода, служит асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. Чаще всего подобное осложнение развивается на 2-5 сутки после гемоаспирации. Частота развития гемоаспирационной пневмонии составляет в среднем 40-45% [2].

Общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. При массивных рецидивирующих кровотечениях гемостатическая терапия малоэффективна и может использоваться только как вспомогательный метод лечения. В нашей клинике разработан и внедрен метод консервативной остановки легочных кровотечений с применением нитросорбида, верапамила и капотена (получен патент на изобретение), однако и этот метод в некоторых случаях не позволяет добиться окончательной остановки кровотечения [3]. Эндоскопическая помощь при кровотечениях заключается в воздействии на источник кровотечения, если тот находится в зоне видимости эндоскопа или окклюзии дренирующего бронха для прекращения поступления крови в незаинтересованные отделы бронхиального дерева. При отсутствии деструкции легочной ткани весьма эффективна эмболизация бронхиальных артерий. Для временной остановки легочного кровотечения может использоваться окклюзия ветви легочной артерии специальным катетером, введенным через полости сердца.

По данным нашей клиники наиболее рациональной терапией при легочном кровотечении, в случае его эффективной остановки консервативными методами, являются отсроченные оперативные вмешательства, при которых резко снижается количество послеоперационных гемоаспирационных осложнений. При этом надежным методом защиты вентилируемого легкого от гемоаспирации является временная окклюзия зоны кровотечения поролоновым бронхообтуратором или клапанным бронхоблокатором (КББ). Обтуратор доставляется к месту локации через бронхоскоп Фриделя [1], клапанный бронхоблокатор устанавливается с помощью фибробронхоскопа. По результатам наших наблюдений процент развития гемоаспирационной пневмонии после операции по поводу легочного кровотечения при условии временной окклюзии бронха, сводится к минимуму.

В связи с этим, временная окклюзии бронхов как метод эндоскопической остановки легочного кровотечения, как часть комплексной гемостатической терапии, так и в качестве профилактики аспирации кровью перед оперативным лечением остается весьма актуальным в практике нашей больницы.

К сожалению, временная окклюзия бронхов поролоновым бронхообтуратором в комплексном лечении легочного кровотечения имеет и свои недостатки. Так, длительность окклюзии бронха ограничена 14-тью днями. Нередкими осложнениями при этом являются разрастание грануляций в месте локализации, развитие гнойного бронхита, пневмонии и т.д. Большим достоинством КББ является то, что он изготовлен из резиновой смеси, индифферентной для организма человека. Это позволяет увеличить длительность окклюзии до 500 и более дней, что на фоне гиповентиляции и ателектаза блокированной части легкого позволяет более надежно остановить легочное кровотечение [4], однако при больших кровотечениях нам не удалось добиться стойкого гемостаза. Критерием удаления КББ чаще всего являются стабильная остановка кровотечения, либо осложнения, связанные с окклюзией.

Показаниями к бронхоблокации мы считаем наличие кровотечения большой интенсивности, средней интенсивности не купирующееся консервативно в течение 1-2 суток, малое кровотечение не купирующееся консервативно в течение 5-7 дней.

За последние 3 года в торакальном отделении нашей больницы лечение по поводу легочных кровотечений разной интенсивности получили 276 больных. Умерло при этом 12 человек. Консервативными методами кровотечение удалось остановить у 219 пациентов, остальным остановка кровотечений производилась с применением эндоскопических методик. Всего произведено 13 бронхоблокаций поролоновым бронхообтуратором и 32 — клапанным бронхоблокатором. У 4 пациентов после установки КББ кровотечение рецидивировало, что привело к необходимости установки поролонового бронхообтуратора.

Во всех случаях установка поролоновых бронхоблокаторов производилась по поводу кровотечений при неудачных попытках консервативного лечения, в 10 случаях после установки бронхоблокатора пациенты были оперированы в отсроченном порядке, в 3 случаях установка бронхообтуратора позволила избежать оперативного вмешательства. При установке КББ в 18 случаях удалось полностью остановить кровотечение, в 3 произвести операцию в отсроченном порядке, в 2 случаях кровотечение удалось лишь приостановить, что потребовало операции в экстренном порядке. Следует отметить, что при малой и средней интенсивности кровотечения мы сначала устанавливаем КББ, и лишь при его неэффективности производим бронхоблокацию поролоновым бронхообтуратором. Это связано с тем, что поролоновый бронхоблокатор устанавливается с помощью ригидного бронхоскопа и манипуляция требует наркоза, а при вводном наркозе риск возобновления или усиления кровотечения достаточно велик.

Выводы:

1. Включение эндоскопических методов в комплекс мер по остановке легочных кровотечений позволяет улучшить прогноз заболевания.
2. Использование КББ как метод остановки кровотечений является эффективным при кровотечениях малой и средней интенсивности. При массивных кровотечениях целесообразнее использовать поролоновый бронхоблокатор.

Список литературы:

1. Перибронхиальное введение лекарственных препаратов и временная окклюзия бронхов в комплексном лечении больных туберкулезом органов. Свистунов Б. Д. Диссертация канд. мед. наук Москва 1992г.
2. Туберкулез на рубеже веков. Чернеховская Н. Е., Свистунова А. С., Свистунов Б. Д. Москва 2000.
3. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение фтизиохирургических операций у больных с хроническим легочным сердцем и легочными кровотечениями. Уткин М. М. Диссерт. Докт. мед. наук. Москва 2004 г.
4. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. Левин А. В., Цеймах Е. А., Зимонин П. Е., пособие для врачей. Барнаул 2008г.