Сочетание эндоскопического клипирования и эндоваскулярной эмболизации при желудочно-кишечных кровотечениях

Аванесян Р. Г., Антипова М. В., Затяга О. В., Королев М. П., Федотов Л. Е.,
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА (Зав. каф. проф. Королев М. П.)
Мариинская больница (Главный врач проф. Емельянов О. В.)
Зеленин В. В. — Зав. отделением рентгенхиругических методов диагностики и лечения Мариинской больницы
Щеглов Д. С. — врач отд. рентгенхирургических методов диагностики и лечения
г. Санкт-Петербург

Проблема лечения острых желудочно-кишечных кровотечений уже не одно десятилетие занимает ведущее место в ургентной хирургии, оставляя высокий процент летальных исходов, колеблющийся вокруг отметки в 10%. Отчасти это связано с увеличением общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (со значительной долей пациентов пожилого и старческого возраста), отсутствием общепринятой концепции их лечения, сохраняющимися разногласиями по поводу показаний, сроков и объема оперативного вмешательства.

Причинами желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые и пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов, злокачественные и доброкачественные опухоли желудка и кишечника.

Согласно анализу данных эндоскопического отделения Мариинской больницы, ежегодное поступление пациентов с ГДК составляет порядка 300—400 в год. Тенденции к снижению числа пациентов данной группы не наблюдается. Анализируя полученные данные пролеченных пациентов за 2000 – 2009 года, прослеживается положительная динамика в диагностике и лечении со снижением частоты рецидивов, уровня летальности и частоты «открытых» оперативных вмешательств в экстренном порядке. Трудно переоценить роль эндоскопии в лечение пациентов этой группы. Развитие современных методов эндоскопического гемостаза, разработка алгоритмов и показаний для проведения каждой конкретной методики позволяют добиться более высоких результатов, скоординировать действия врача-эндоскописта и хирурга в экстренной ситуации. За последние 25-30 лет эндоскопическое исследование занимает ведущее место в диагностике кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Позволяет установить источник, его локализацию, определить основное заболевание, послужившее субстратом для развития кровотечения, определить характер кровотечения и его интенсивность. Полученные данные используют для определения дальнейшей тактики, выбора метода эндоскопического гемостаза или показания для выполнения лапаротомии в экстренном порядке. Широко распространившиеся в последние годы методы эндоскопического гемостаза (клипирование, лазерная коагуляция, лигирование, аргоноплазменная коагуляция и др.) могут рассматриваться как способы окончательной остановки кровотечения или как этап лечения, позволяющий отсрочить травматичную операцию до стабилизации состояния тяжелого пациента. Выбор каждой конкретной методики зависит от источника, локализации и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Более устойчивого гемостаза удается достигнуть сочетанием различных методов – обкалывание с клипированием, электрокоагуляция и клипирование и т.д..

Использование сочетанных методов позволяет достигнуть устойчивого гемостаза в 97,5% случаев, в 2,5% наблюдался рецидив кровотечения в ближайший послеоперационный период, потребовавших проведения повторного эндоскопического гемостаза, неэффективный гемостаз наблюдался в 1,5% случаев, этим больным потребовалось выполнение открытых травматичных операций.

Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98%. Однако, ряд клинических ситуаций ограничивает возможности эндоскопического лечения. Причинами невозможности выполнения гемостаза могут послужить высокая интенсивность кровотечения, анатомические особенности, обуславливающие технические трудности выполнения гемостаза, особенности расположения источника (кровотечение в дивертикул 12 п кишки, в кисту поджелудочной железы), рецидивирующие кровотечения, кровотечения не установленной локализации, диффузное кровотечение из острых язв, развивающихся на фоне декомпенсации соматической патологии, кровотечения после операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта и др.

Для этой группы пациентов решением проблемы может стать эндоваскулярное лечение. Единственным прямым признаком кровотечения является экстравазация контрастного вещества. Однако прямой симптом кровотечения встречается от 10 до 40%.

Другими ангиографическими признаками источника кровотечения могут быть: локальная гиперваскуляризация, аневризмоподобоное расширение сосудов, резкая перекалибровка артерий, окклюзия артерий, раннее контрастирование вен, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. Весьма затруднительной является интерпритация ангиографической картины при острой язве желудка, синдроме Маллори- Вейсса, эрозивном гастрите, язвенном колите.

Специфический признак кровотечения – экстравазация контрастного вещества наступает лишь при скорости поступления крови из поврежденного сосуда более 0,5 см³/мин.

В случае если источник кровотечения не найден при эндоскопии, то поисковое ангиографическое исследование должно начинаться с брюшной аортографии. Это необходимо для точной верификации анатомии висцеральных ветвей (уровня отхождения от аорты, характера ветвления и особенностей коллатерального кровоснабжения). С учетом большой вариабельности анатомии висцеральных ветвей и множественного их анастомозирования, необходимо выполнять селективную ангиографию всех висцеральных ветвей кровоснабжающих эту зону.

В СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» в 2008-2009 годах эндоваскулярная эмболизация висцеральных ветвей при кровотечении из них применялась у 8 пациентов. В эту группу вошли 7 мужчин и одна женщина. Средний возраст пациентов составил 47,9 лет. Во всех случаях состояние пациентов отягощалось развитием тяжелой постгеморрагической анемии с уровнем гемоглобина в пределах от 41 до 78 г/л. Летальность составила 25% (2 пациента), была связана с декомпенсацией основной патологии (1 случай), развитием почечно-печеночной недостаточности на фоне алкогольной интоксикации (1 случай), и ни в одном случае не была связана с рецидивом кровотечения.

Желудочно-двенадцатиперстная артерия была эмболизирована 5 раз. По одному разу эмболизировались селезеночная артерия, левая желудочная артерия, срединная артерия ободочной кишки. У 5 пациентов в качестве основного доступа при эмболизации использовался бедренный доступ, в трех случаях ввиду особенностей анатомии сосудистого русла висцеральных ветвей пришлось прибегнуть к левому плечевому доступу. Среднее время рентгеноскопии, потребовавшееся для эмболизации целевого сосуда колебалось от 3 до 47 минут. В среднем 21,3 минуты. Среднее количество контраста необходимого для одной операции составило 269 мл. Симптом экстравазации контраста наблюдался лишь у трех пациентов, что составило 37,5%. У остальных пациентом имели место только косвенные ангиографические признаки кровотечения. Для эмболизации целевого сосуда использовалась гемостатическая губка и свободные эмболизационные спирали.

Таким образом, не смотря на относительно не высокую диагностическую ценность ангиографии при определении источника кровотечения, мы можем говорить о высокой эффективности эндоваскулярной эмболизации при тяжелых, рецидивирующих гастродуоденальных кровотечениях.

Выводы:

1. Внутрипросветная эндоскопия является методом выбора в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений;
2. В случае неэффективности эндоскопического исследования, селективная ангиография повышает эффективность диагностики;
3. Применение эмболизации артерий позволяет достигнуть устойчивого окончательного гемостаза.