Методы эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса

А. И. Брегель (зав. эндоскопическим отделением, проф.), В. В. Евтушенко, А. М. Хантаков,
МУЗ Иркутская клиническая больница № 1
г. Иркутск

Синдром Маллори-Вейсса является одной из наиболее частых причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Разрывы слизистой в большинстве случаев возникают при рвоте различного генеза. К предрасполагающим факторам относят скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит и переполнение желудка пищевыми массами.

Кровотечение может быть как незначительным, когда разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода при остановившемся кровотечении является случайной находкой при гастроскопии, так и профузным, угрожающем жизни больного.

Методом выбора при кровотечении из разрывов слизистой является консервативная терапия с использованием эндоскопических методик гемостаза. Однако не во всех случаях удается достичь надежной остановки кровотечения. В связи с этим продолжается поиск более эффективных методов эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива при синдроме Маллори-Вейсса.

Мы располагаем более чем 30-летним опытом эндоскопической диагностики и лечения этого заболевания почти у 800 таких больных. Нами отмечено существенное увеличение больных с разрывами слизистой оболочки кардио-эзофагеального перехода в структуре причин острых кровотечений. Так в первые 19 лет синдром Маллори-Вейсса явился причиной кровотечения у 298 (9,5 %) больных, а в последующие 12 лет уже у 498 (16,2 %) больных.

В представленной работе анализируются результаты эндоскопического лечения 93 больных за последние 2 года. Мужчин было 69 (74,2 %), женщин – 24 (25,8 %). В возрасте до 30 лет было 12 (12,9 %) больных, 30 – 39 лет – 15 (16,1 %), 40 – 49 лет – 26 (28,0 %) больных, 50 – 59 лет – 18 (19,3 %), 60 – 69 лет – 8 (8,6 %), 70 – 79 лет – 8 (8,6 %) и старше 80 лет было 6 (6,5 %) больных.

У большинства пациентов при поступлении имелись клинические признаки кровотечения и анемии: бледность кожных покровов (15), рвота кровью (54) или к»кофейной гущей» (24), слабость (29), боли в эпигастрии (46) или верхней половине живота (5).

84 (90,3 %) больных были направлены на эндоскопическое исследование с синдромальным диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения. Ни в одном случае до проведения исследования не была заподозрена истинная причина кровотечения.

Большое значение мы придаем незамедлительному осмотру больных с подозрением на острое желудочно-кишечное кровотечение. В первые два часа с момента поступления в больницу были осмотрены 59 (63,4 %) больных, в сроки от 2 до 3 часов – 29 (31,2 %) и через 3 – 12 часов – только 5 (5,4 %) больных.

У 57 (61,3 %) больных при эндоскопии констатировано продолжающееся кровотечение, в том числе у 2 оно носило профузный характер. У 36 (38,7 %) больных в момент осмотра кровотечение было остановившемся.

Длина разрыва слизистой составляла от 0,3 до 4 см, однако у большинства больных (82 или в 89,1 %) она была от 05 до 2,5 см.

Сопутствующие изменения слизистой оболочки, выявленные при исследовании включали признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (23), атрофический гастрит (23), рубцовую деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки (9), острые эрозии желудка (6) и эрозивный эзофагит (4). У 37 (39,8 %) больных имелись признаки анемизации слизистой оболочки.

Лечебная эндоскопия, предпринятая для остановки продолжающегося кровотечения или снижения вероятности его рецидива, включала различные методы воздействия на источник кровотечения. Выбор метода лечебной эндоскопии зависел от конкретной ситуации во время исследования. Так, наложение клипс на дефекты слизистой и аргон-плазменная коагуляция (АПК), особенно при продолжающемся кровотечении, были не всегда технически выполнимы. В связи с этим в качестве первого этапа комбинированного гемостаза, либо в виде самостоятельного метода лечения, применялась инъекция раствора адреналина в подслизистый слой в области источника геморрагии.

Инъекции раствора адреналина в области разрыва проведены у 48 (51,6 %) больных, наложение клипс на разрыв слизистой – у 8 (8,6 %), в том числе у 7 больных после предварительной инъекции адреналина, аргон-плазменная коагуляция источника кровотечения у 35 (37,6 %) больных, в том числе у 5 после предварительной инъекции раствора адреналина.

У всех 57 больных с продолжающимся кровотечением был достигнут первичный эндоскопический гемостаз. Рецидив геморрагии возник у 4 (4,3 %) больных, в том числе у 3 – после проведения эндоскопического гемостаза и у 1 – после лечебной эндоскопии при остановившемся кровотечении. У 3 больных к моменту проведения повторной эндоскопии кровотечение остановилось на фоне проводимого консервативного лечения. У одного больного при профузном кровотечении была предпринята попытка АПК источника кровотечения, которая оказалась безуспешной. Больной был оперирован, произведено ушивание разрыва слизистой оболочки, наступило выздоровление. Летальных исходов в анализируемой группе больных не было.

Заключение:
Наш опыт проведения эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения при синдрома Маллори-Вейсса подтверждает высокую эффективность локального воздействия на источник кровотечения. Лечебная эндоскопия в сочетании с традиционной консервативной терапией позволила у 100 % больных добиться первичного и у 98,9 % больных окончательного гемостаза.