Тактика лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП в Городской больнице № 1 г. Балаково Саратовской области

С.Н. Шмелёв,
В.Э. Федоров,
В.И. Шевцов,
С.Э. Иванникова
г. Балаково Саратовской области

Лечение осложнений портальной гипертензии является одной из актуальных и нерешенных проблем медицины. За последние десятилетия во всех странах мира отмечается рост числа больных циррозом печени – наиболее частой причины развития портальной гипертензии; по данным Всемирной организации здравоохранения смертность от цирроза печени и его осложнений занимает на сегодняшний день восьмое место в структуре общей летальности. Многие авторы связывают эти неблагоприятные тенденции с ростом употребления алкоголя, увеличением заболеваемости вирусными гепатитами, увеличением количества потребляемых лекарств, а также недостаточностью знаний многих вопросов патогенеза заболеваний печени в целом.

Осложнения портальной гипертензии

• кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка
• асцит
• печёночная энцефалопатия.

Наиболее грозным по праву считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50 – 70 %. Ещё 30 – 50 % из оставшихся пациентов впоследствии всё равно умирают от рецидива кровотечения, так как в течение первых двух лет с момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100 % больных.

В Городской больнице № 1 при поступлении больного с кровотечением из ВРВП используется алгоритм лечения:

Временный гемостаз при продолжающемся кровотечении из ВРВП достигается постановкой зонда-обтуратора. Остановка кровотечения с помощью эндоскопических методик весьма трудоемка и малоэффективна из-за плохой визуализации источника кровотечения.

Для определения способа окончательного гемостаза (операция или эндоскопия) необходимо учитывать степень тяжести цирроза печени.

Наиболее применяемая на сегодняшний день классификация Чайлда — Туркотта в модификации Паг (1964 — 1972):

Класс цирроза определяется по сумме набранных баллов:

• класс А = 5 – 6 баллов
• класс В= 7 — 9 баллов
• класс С = 10 – 15 баллов

При циррозе печени класса А возможно применение как хирургических, так и эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения из ВРВП. При циррозе класса В-С целесообразнее применять эндоскопические методы профилактики кровотечения вследствии их малоинвазивности, т. к. больные с декомпенсированным циррозом печени очень тяжело переносят операционную травму.

Для определения степени ВРВП используем классификацию N. Soehendra, K. Binmoller (1997год):

• I степень – диаметр вен до 5мм.
• II степень – диаметр вен 5-10мм.
• III степень – диаметр вен > 10мм.

На сегодняшний день для профилактики рецидива кровотечения из ВРВП в Городской больнице № 1 г. Балаково применяется метод эндоскопического лигирования. Преимущества данного метода по сравнению с другими эндоскопическими методами (склеротерапия) представлены как снижением количества рецидивов кровотечений, так и меньшим количеством осложнений.

(Борисов А. Е. и соавт. 2001год)

Основными показаниями к использованию метода эндоскопического лигирования являются:

• Профилактика рецидива кровотечения из ВРВП
• Первичная профилактика кровотечений из ВРВП

Для выполнения эндоскопического лигирования ВРВП использовали стандартный набор инструментов для лигирования фирмы «Olympus», гастроскоп фирмы «Olympus» с диаметром рабочей части 9мм и инструментальным каналом 2,8мм, а также отсос, создающий разрежение до 1,5 атмосфер.

После проведения эндоскопа приступали непосредственно к лигированию, которое начинали с области эзофагокардиального перехода и продолжали выше в шахматном порядке по спирали, старясь избегать наложения лигатур в одной плоскости по окружности для профилактики явлений дисфагии и возможного соскальзывания лигатур. Направление снизу вверх было выбрано для того, чтобы не травмировать ранее лигированные нижележащие вены. Кроме того, после наложения лигатур вышележащий варикозный ствол спадается. В Городской больнице № 1 в период с 2006года эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено 73 больных. С продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП в клинику поступило 48 больных.

Лигирование ВРВП выполнено 42 (57.5 %) больным. У 6 больных с декомпенсированным циррозом печени гемостаз достигнут постановкой зонда-обтуратора, но лигирование не выполнялось из-за тяжести состояния больных.

31 (42.5 %) больному эндоскопическое лигирование ВРВП выполнялось с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВП.

Лигирование проводилось в 1-2этапа. Одномоментно накладывалось от 2 до 6 лигатур. Динамический контроль проводился через 7дней и 30дней после вмешательства. При необходимости производилось дополнительное лигирование (27 случаев). Контрольные осмотры через 6, 12, 24 месяца после вмешательства проводились у 29 больных.

Рецидив кровотечения через 10месяцев после лигирования возник у 2 (2.7 %) больных с декомпенсированным циррозом класса С, что привело к летальному исходу.

Выводы:

1. Эндоскопическое лигирование целесообразно выполнять по достижению временного гемостаза при помощи зонда-обтуратора
2. Использование эндоскопического лигирования при кровотечениях из ВРВП позволяет избежать рецидива кровотечения у большинства больных.
3. Риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло.