Собственный опыт первичного эндоскопического аппликационного гемостаза 5% раствором нитрата серебра при остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода у детей

И. Ю. Шапшалова, врач-хирург клиники детской хирургии МУЗ ДКГКБ № 5
С. М. Гордеев, к. м. н., доцент, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
М. В. Мерзляков, к. м. н., ассистент кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, зав. отделением эндоскопии ГУЗ КОКБ
г. Кемерово

Пищеводные кровотечения портального генеза составляют 8-29 % от общего количества экстренных пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с различием патогенетических механизмов, сложностью диагностики, отсутствия единых терапевтических и хирургических методов лечения, число больных с неязвенными кровотечениями долгое время остается неизменным. Трудность представляет несвоевременная диагностика заболеваний, например, различные формы портальной гипертензии, где острое желудочно-кишечное кровотечение является манифестом о необратимости процесса. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода служат грозным проявлением портальной гипертензии и занимают первое место в структуре неязвенных кровотечений у детей, и в 65-70 % случаев приводит к летальному исходу.

В настоящее время первичный эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях позволяет активно воздействовать на источник кровотечения, уменьшить вероятность рецидива кровотечения, провести комплексную интенсивную терапию, стабилизировать общее состояние пациента и выполнить отсроченную операцию в благоприятных условиях или отказаться от нее. В нашей повседневной практике используется дешевый и эффективный метод эндоскопического гемостаза обработка источника кровотечения 5 % раствором нитрата серебра. В основе воздействия лежит химическая коагуляция слизистой, вследствие чего вначале возникает отек слизистой оболочки, а позднее формируется рубцовая ткань.

Цель:
оценка эффективности первичного эндоскопического аппликационного гемостаза 5 % раствором нитрата серебра при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у детей.

Проведен ретроспективный анализ 13 историй болезни пациентов с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода поступавшими в Клинику детской хирургии МУЗ ДКГКБ № 5 г. Кемерово в период 2005 — 2010 гг. Все кровотечения возникали спонтанно, на фоне полного здоровья у детей в возрасте 3 – 14 лет.

В своей работе использовали эндоскопическую классификацию варикозно расширенных вен пищевода предложенную Sherlock S., Ooley I. в 1997 году. По степеням выраженности эндоскопических проявлений варикозного расширения вен пищевода пациенты распределились следующим образом: 1степень – 3 человека (23,1 %), 2степень- 6 человек (46,2 %), 3степень- 4 ребенка (30,8 %). Первичный эндоскопический аппликационный гемостаз выполнялся по стандартной методике всем больным, Во время эндоскопической локализации источника кровотечения проводилось отмывание охлажденным гипертоническим раствором, аспирация содержимого, затем по катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа проводилась аппликация 2,0 – 5,0 мл. 5 % раствора нитрата серебра. Эндоскопический мониторинг осуществлялся в общепринятые сроки 4 — 6 часов от первичного осмотра, в динамике у 10 человек рецидивов пищеводного кровотечения не возникало. У всех пациентов в результате клинического обследования выявлены различные формы портальной гипертензии, проведена базисная терапия.

Анализ показал: в случае кровотечения из расширенных вен пищевода 1-3 степени по классификации Sherlock S., Ooley I. у одного пациента эндоскопический гемостаз оказался неэффективным (7,6 % от общего числа пациентов) ему выполнена модифицированная операции М. Д. Пациора (1965г) Таннера — прошиванием и перевязкой варикозно расширенных вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии из абдоминального доступа, у 2 детей (15,4 %)- рецидив кровотечения, купированный во время проведения мониторинга повторной аппликацией раствора нитрата серебра, у 10 пациентов (77 %) - стойкая ремиссия.

Таким образом, применение 5 % раствора нитрата серебра с целью эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода 1-3 степени у детей эффективно и оправданно, у 77 % пациентов кровотечение остановлено и достигнута стойкая ремиссия. Показана высокая эффективность первичного эндоскопического аппликационного гемостаза при использовании 5 % раствора нитрата серебра при остром кровотечении из расширенных вен пищевода у детей.