Первый опыт использования самораскрывающихся металлических стентов SX-ELLA — Даниша для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Д. Н. Трофимов, заведующий эндоскопическим отделением, Республиканский клинический онкологический диспансер, Институт усовершенствования врачей
г. Чебоксары

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — это самое грозное осложнение портальной гипертензии, представляющее серьезную угрозу жизни больного. При подозрении на кровотечение из ВРВП проводится эндоскопия и лечение начинается с вазоактивной терапии. В случае безуспешности стандартной терапии устанавливается балонный гемостатический зонд Блейкмора. Балонная тампонада доступна и легко применима, однако, имеет ряд недостатков, в том числе таких, как некроз и разрыв пищевода. Оклюзия пищевода вызывает полную дисфагию, что ведет к аспирационной пневмонии. Больной не может питаться, принимать жидкость и даже проглатывать собственную слюну. С целью коррекции гемостаза больному проводится парентеральное питание и ведение жидкости и электролитов, что приводит к нарастанию портальной гипертензии, асцита и, в конечном итоге, к повторному кровотечению.

Учитывая сложности применения зонда Блейкмора, предпринимаются попытки найти альтернативный метод компрессии ВРВП. В частности, использование саморасправляющихся металлических стентов SX-ELLA — Даниша. Установка стентов стандартна, проводится с помощью доставочного устройства и не представляет большого риска. Просвет стента обеспечивает дренаж слюны, прием жидкости и пищи через рот. Возможен повторный осмотр пищевода, кардии и желудка. Правильное введение и позиционирование стента обеспечивается раздуваемым баллоном на конце доставочного устройства. Длина стента подобрана таким образом, что проксимальный конец стента располагается ниже дуги аорты. Петля лассо на каждом конце стента, специальная форма, доставочное устройство и наличие экстрактора позволяют обеспечить коррекцию положение и его извлечение.

Нами произведена установка 2 стентов Даниша. Первый стент установлен в условиях ЦРБ пациенту 45 лет с диагнозом алкогольный цирроз печени, асцит, острое кровотечение из ВРВП. Отмечено падение гемоглобина до 55 г/л, падение артериального давления до 70/40 мм. рт. ст. Установка зонда Блейкмора дало временную остановку кровотечения. однако, после проведения парентерального питания и введения растворов с целью нормализации АД и гомеостаза отмечено повторное профузное кровотечение. Было принято решение установить саморасправляющийся металлический стент Даниша. После установки стента была сразу отмечена остановка кровотечения. В течении суток гемоглобин поднялся до 75 г/л, артериальное давление — до 110/80 мм. рт. ст., было отмечено значительное уменьшение уровня билирубина. Больному через 2 часа разрешила пить и принимать жидкую пищу. На вторые сутки больной самостоятельно стал употреблять твердую пищу (в т. ч. творог) и садится. Произошло смещение стента в желудок и повторное кровотечение. Была произведена репозиция стента и повторная установка в пищевод. Причем, дистальный край был установлен ровно на уровне кардиальной розетки. Был достигнут гемостаз и, как следствие, нормализиция гемоглобина, артериального давление и снижение билирубина. Больной в течение первых 2-х суток принимал только жидкости, затем был разрешен и прием жидкой пищи. Через 7 дней больной принимал широкий круг продуктов питания, измельченных в блендере, был переведен с постельного на палатный режим. На 14-й день больной был транспортирован в ГКБ № 1, для консультации по решению вопроса о проведении хирургческого лечение, в частности, TIPS. После проведения дополнительных исследований были выявлены признаки значительного снижения функциональных показателей печени и тяжести протекания цирроза печени; в хирургической операции было отказано. На 21 день после установнки стента было проведено его удаление при помощи экстрактора. Удаление прошло без осложнений. На месте нахождения стента были отмечены следы сетчатого вдавления, над проксимальным краем отмечен отек слизистой, точечные геморрагии и эрозии. На следующий день больной выписан домой. За 6 месяцев наблюдения больному З раза проводилась контрольная эзофагогастроскопия, пациент регулярно проходит курсы лечение от цирроза печени. Случаев повторного кровотечения из ВРВП не отмечено.

Второй больной доставлен в реанимационное отделение дежурной больницы бригадой скорой помощи в состоянии печеночной комы, с диагнозом алкогольный цирроз печени, асцит, повторное кровотечение из ВРВП. Больному была проведена гемостатическая терапия в полном объеме и введен зонд Блейкмора, но добиться гемостаза не удалось. При продолжающемся профузном кровотечении была проведена установка металлического стента Даниша. Через 30 минут было отмечено значительное уменьшение интенсивности кровотечения из ВРВП. Однако, больной продолжал оставаться в состоянии печеночной комы, у него развился синдром внутрисосудистого свертывания, желудочное и кишечное кровотечение. Через сутки, на фоне нарастающей печеночной недостаточности больной скончался.

Выводы:
Использование металлических саморасправляющихся стентов Даниша является новой методикой лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. При своевременном проведении установка стент Даниша оказывает стойкий гемостатический эффект, позволяет осуществлять энтеральное питание и прием жидкости, находится больному в палатном режиме. Необходимы дальнейшие исследования для расширения показаний к применению стентов для больных различной степени тяжести.