Эндоскопическая диагностика и миниинвазивные эндохирургические вмешательства при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта варикозного генеза

В. И. Никишаев,
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
г. Киев

Под нашим наблюдением с 1982 по 2009 год находилось 23590 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из них с кровотечением из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка – 1511 больных в возрасте от 16 до 84 лет (52,5 ± 2,62 лет). Большинство больных (66,5 %) были в возрасте до 60 лет. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) произведена 97,1 % больному, а у 2,9 % она не выполнялась в связи с агональным состоянием. У 76 % больных обнаружены ВРВ пищевода, у 22,1 % – ВРВ пищевода и желудка, а у 1,9 % только ВРВ желудка. Из 29 больных с изолированными ВРВ желудка вены располагались в области дна желудка – у 7 (24,1 %), в области дна желудка и по большой кривизне желудка – у 4 (13,8 %) и по малой кривизне желудка – у 18 (62,1 %). В этой группе достоверно чаще (р<0,01) наблюдалось кровотечение тяжелой степени, чем у пациентов с кровотечением из ВРВ пищевода. Продолжающееся кровотечение из ВРВ при первичной ЭГДС было выявлено у 36,8 % пациентов, а у 7 % на ВРВ визуализировался фиксированный сгусток крови и у 46,2 % налет фибрина.

Помимо варикозных вен, являвшихся источником кровотечения у 28,2 % пациентов были обнаружены и другие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом у 14,1% пациентов обнаружены признаки кровотечения из двух источников: продолжающееся кровотечение из ВРВ и кровотечение из второго источника (1,2 %); продолжающееся кровотечение из ВРВ и признаки недавнего кровотечения на втором источнике (1,7 %); остановившееся кровотечение из ВРВ и продолжающееся из другого источника (4,6 %); стигматы кровотечения на обоих источниках (6,6 %). В этой группе пациентов при первой эндоскопии оба повреждения были выявлены у 73,7 % больных. Таким образом, диагностические ошибки при первой ЭГДС составили 26,3 % у больных имевших два источника кровотечения. В большинстве случаев причиной ошибок явилась неправильная методика проведения эндоскопического исследования у больных с ЖКК.

Были применены 7 методов миниинвазивных эндоскопических вмешательств (МЭВ) и их комбинации, как с целью гемостаза, так и для достижения эрадикации ВРВ. Соответственно и анализ эффективности МЭВ проведен в 7 группах больных (458 пациентов). В 6 группах воздействие проводилось на всех ВРВ, а в V группе только для остановки кровотечения. I группа (63 пациента) – интравазальная склеротерапия (потребовалось 4,5±0,37 сеанса воздействия). II группа (94 пациентов) – паравазальная склеротерапия (потребовалось 5,5±0,31 сеанса). III группа (52 пациента) – комбинированная склеротерапия с введением в течение одной процедуры склерозанта интра – и паравазально (потребовалось 5,5±0,31 сеанса). IV группа (42 пациента с ВРВ пищевода и 19 с ВРВ пищевода и желудка) – комбинированная окклюзионная склеротерапия по разработанному способу (Патент Украины № 46938 А ) (потребовалось 3,7±0,24 сеанса для воздействия на все варикозные вены желудка и 2,8±0,15 сеанса для воздействия на все ВРВ пищевода). V группа (90 пациентов) – эндоскопическое клипирование проводили с помощью вращающегося клипатора (Olympus). VI группа (12 пациентов) – эндоскопическое лигирование ВРВ осуществляли с помощью эндопетель (Olympus). Всем больным лигирование было проведено за один сеанс. VII группа (66 пациентов с ВРВ пищевода, 4 с ВРВ пищевода и желудка и 16 с ВРВ желудка) – комбинация механического гемостаза с интравазальной склеротерапией по разработанному способу (Патент Украины № 49387 А ) (потребовалось 3,46±0,24 сеансов для воздействия на все варикозные вены желудка и 1,88±0,16 сеансов для воздействия на все ВРВ пищевода).

При выполнении вмешательства на высоте кровотечения окончательный гемостаз был достигнут в I группе у 70,6 % пациентов, в III группе у 72,2 % и в IV группе у 90,9 %. В II, V, VI и VII группах гемостаз был достигнут у всех больных. При МЭВ на ВРВ желудка попытки проведения интравазальной склеротерапии у 5 больных не увенчались успехом. Им выполнена комбинированная окклюзионная склеротерапия и достигнут гемостаз.

При изучении непосредственных результатов определены причины, приведшие к развитию их, разработаны способы их профилактики. После выполнения МЭВ на ВРВ пищевода «малые» осложнения отсутствовали после клипирования и лигирования (если не учитывать образование язв) и достоверно реже (р<0,05) наблюдались после комбинации клипирования с интравазальной склеротерапией (7,7 %), а так же после комбинированной окклюзионной склеротерапии (12,1 %) по сравнению с остальными методами (в I группе у 38,9 %, II – 50 %, III – 37,5,8 %). «Большие» осложнения после выполнения МЭВ на ВРВ пищевода развились у 12,3 % больных, а после вмешательства на ВРВ желудка у 3,5 % пациентов. Это были только рецидивы кровотечения: в I группе у 16,7 %, II – 33,3 %, III – 18, 8 % IV – 5,8 %, V – 20 %, VI – 8,3 % и VII – 2,8 %.

За весь период наблюдения из 1511 больных было оперировано (в самом начале нашей работы) 29(1,9 %) из которых умерло 17(58,6 %) пациентов. Из 458 больных пролеченных с применением МЭВ умер 61(13,3 %), а из 1053 лечившихся консервативно без МЭВ – 452(42,9 %) пациента. Облитерация вен через 12 – 18 месяцев отмечалась в I группе у 78,6 %, III – 81,8 %, IV – 95 %, и VII – 95 % пациентов. В связи с низким процентом облитерации вен во II и VI группах и отсутствием их в V группе им с профилактической целью в сроки до 8 месяцев выполнены другие вмешательства. В последующем пациенты обследовались 1 раз в год и при необходимости им проводилась повторная склеротерапия.

После проведения МЭВ при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка получены лучшие результаты, чем при консервативном лечении, но необходимо учитывать не сопоставимость этих групп. В группе больных лечившихся консервативно (без МЭВ) было больше пациентов пожилого возраста, асоциальных лиц и больных имевших функциональный резерв печени С (по Child-Pugh).

Накопление опыта, разработка новых способов МЭВ и профилактики осложнений в лечении больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, позволили выработать алгоритм с основными принципами диагностики и лечения: а) эндоскопическая верификация всех источников кровотечения; б) эндоскопическая остановка кровотечения или профилактика рецидива кровотечения из не варикозных источников; в) остановка кровотечения из ВРВ с помощью клипирования или паравазальной склеротерапии (с постановкой зонда Блейкмора) и в/в введение октреатида; г) выполнение в течение суток под тотальной интравенозной анестезией комбинированной окклюзионной склеротерапии или комбинации клипирования с интравазальной склеротерапией, с обязательным воздействием на все венозные стволы. Внедрение предложенного алгоритма, внесли существенные изменения в обоснование и выбор лечебной тактики, поставили на второй план сложные и опасные, особенно на высоте кровотечения, вмешательства у больных с кровоточащими ВРВ пищевода и желудка. Все это способствовало улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.

Выводы:

1. Для снижения диагностических ошибок при выявлении источника кровотечения (одного или нескольких) после проведения МЭВ необходимо провести тщательный полный осмотр всех отделов (с обязательным осмотром желудка в инверсии).
2. Для снижения осложнений после вмешательств на высоте кровотечения предпочтительней проведение клипирования, как наиболее простого и менее травматичного метода.
3. Выполнение в течение суток под тотальной интравенозной анестезией комбинированной окклюзионной склеротерапии или комбинации клипирования с интравазальной склеротерапией, с обязательным воздействием на все венозные стволы (при отсутствии противопоказаний) которое должен проводить опытный врач-эндоскопист, который в совершенстве владеет методикой проведения обследования и всеми эндоскопическими МЕВ при кровотечениях.