Язвы Камерона как источник желудочно-кишечного кровотечения

В. Й. Кимакович, И. Н. Тумак, Я. М. Савицкий, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
Н. Е. Артюшенко, В. А. Гасьошин, Львовская коммунальная городская клиническая больницы скорой помощи
г. Львов

Язвы Камерона (ЯК) — сравнительно редкое осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это повреждение слизистой желудка ишемически-травматического происхождения в зоне «шейки» грыжевого мешка, там, где желудок травмируется ножками диафрагмы. Чаще это не язвы, а линейные эрозии, идущие по оси желудка. Они названы в честь Алана Дж. Камерона, опубликовшего в 1986 г. с соавтором работу, где акцентировал на том, что повреждение слизистой желудка на уровне диафрагмы при больших грыжах является частой эндоскопической находкой и основной причиной хронической кровопотери и анемии — частых проявлений этих грыж. Англоязычное название «Cameron lesions» (поражение Камерона) включает в себя как эрозии (собственно описанные им), так и глубокие, большие повреждения — язвы, которые тоже преимущественно имеют удлиненную по оси желудка форму и сравнительно неглубокие. Чаще они образуются на малой кривизне желудка и локализуются на гребнях складок.

Материал и методы:
Проанализированы протоколы эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), выполненных в эндоскопическом отделении Львовской коммунальной городской клинической больницы скорой помощи в течение 2007-2009 гг — всего 14196 протоколов первичных обследований, в т. ч. 1686 больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Рис. 1-2. Язвы Камерона, осложненные кровотечением.

Результаты:
Всего за 3 года было выявлено 23 случая поражений Камерона. Из них 13 (56,5 %) доставлены в больницу с клиникой кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, а остальным ЭГДС выполняли по поводу клиники гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или диспепсии. Из 13 больных, у которых были проявления ЖКК, в 1 случае эрозии в области грыжевых ворот были сопутствующим состоянием, а источником кровотечения — язва луковицы двенадцатиперстной кишки (с признаками перенесенной кровотечения F2c по Forrest-Rosch). Еще одна больная имела эрозии желудка в области грыжевых ворот, которые сопровождались значительными по объему повторяющимися кровотечениями (с меленой и падением уровня гемоглобина до 80 г/л). Среди больных с ЖКК было 8 женщин и 5 мужчин в возрасте от 49 до 83 лет, средний возраст (M ± s) 67,2 ± 11,5 лет.

При ЭГДС стигматы перенесенной кровотечения на язве обнаружены у 6 (46,1 %) больных, в т. ч. в 1 случае это была видимый сосуд на дне язвы (F2A), в остальных 5 — дно язвы было имбибированы гематином (F2C). Из 11 случаев ВК 6 были размерами до 1 см в максимальном измерении, остальные 5 имели выражено вытянутую по оси желудка форму длиной до 2 см. Ни в одном случае не было эпизодов рвоты кровью и гемодинамической нестабильности, при ЭГДС не обнаружено сгустков крови и «кофейной гущи» в желудке, не было рецидивов кровотечения в стационаре и потребности в эндоскопическом гемостазе. В большинстве случаев (9 больных, 69,3 %) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имела значительные размеры — 5 см и более от пищеводно-желудочного соединения до ножек диафрагмы. Представляет интерес тот факт, что ВК сравнительно редко сочеталась с пептическим поражением пищевода — только у 2 (15,4 %) случаях обнаружен эзофагит ст. В и С, у 1 (7, 7 %) женщины в возрасте 37 лет была обнаружена также язва пищевода типа Савари. В то же время язвенно-эрозивные гастродуоденальные поражения наблюдались в половине случаев: эрозии антрального отдела желудка у 4 больных, язвы двенадцатиперстной кишки еще у 2.

Все больные были лечены консервативно — 7-дневная тройная антихеликобактерная терапия с последующей монотерапией ингибиторами протонной помпы (ИПП) без рецидивов кровотечения после начала лечения, и выписаны с улучшением под наблюдение гастроэнтеролога.

Обсуждение и итоги:
Сейчас считается, что частота поражений Камерона достигает 5 % от всех случаев диафрагмальных грыж, которым делали ЭГДС. При размерах грыжи более 5 см их частота возрастает до 10-20 %, часто они множественные. Спецификой нашего материала является почти полное преобладание именно язв, а не множественных поверхностных эрозий в проекции ножек диафрагмы, которые считаются доминирующим вариантом феномена. Очевидно, что поражения Камерона не следует считать казуистикой, хотя это и редкая патология. В нашем материале они составляли 4,2 % всех кровоточащих язв за период наблюдения (13 из 309) и 0,77 % от причин ЖКК из верхних отделов пищеварительного канала. Если исходить из цифр, что частота выявления диафрагмальных грыж при ЭГДС 0,8-2,9 %, и существенно выше среди лиц пожилого возраста, то это поражение всегда надо иметь в виду, если мы обследуем старших больных с желудочно-кишечными кровотечениями и диафрагмальными грыжами. Можно предположить, что частота поражений Камерона много выше, чем сообщается в отчетах: небольшие эрозии часто пропускают — при наличии больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы область желудка, сжатую ножками диафрагмы, которая при осмотре «перекатывается» через них, подробно осмотреть бывает трудно, особенно, если осмотр производится без седации и пренебречь ее осмотром снизу в инверсии. С другой стороны, ЯК у пожилых людей часто расценивают как обычные пептические язвы желудка, поскольку не сопоставляют их локализацию с позицией диафрагмы. Тем более, что локализация пептических язв высоко на малой кривизне желудка достаточно типична для этой возрастной группы, более того, наличие хиатальной грыжи не исключает возможности злокачественных изъязвлений данного отдела желудка.

Как указывалось выше, показаний к неотложной операции или эндоскопическому гемостазу у подавляющего большинства больных с ЯК нет, хотя встречаются сообщения об интенсивных кровотечения этого генеза, требующих соответствующей инвазии, специфическая локализация может затруднить эндоскопический гемостаз. Наши наблюдения подтверждают хронический характер кровотечения с рецидивами (до лечения) сравнительно малой интенсивности. Поэтому методом выбора преимущественно являются консервативное лечение. Вопрос о роли H. pylori в патогенезе язв Камерона не изучен: хотя, естественно, кислотно-пептическая агрессия здесь важна, колонизация H. pylori, очевидно, играет второстепенную роль по сравнению с травмой слизистой. По нашему мнению, факт редкого сочетания ВК с рефлюкс-эзофагитом является дополнительным аргументом в пользу механической травмы как причины язвообразования. Вместе с тем, сбрасывать со счета пептических фактор нельзя — визуально атрофия слизистой желудка выявлена только в 1 случае, а сопутствующие язвенно-эрозивные гастродуоденальные поражения гораздо чаще — в 6. Поэтому с учетом наличия диффузного поражения гастродуоденальной слизистой, после верификации H. pylori-колонизации эрадикационная терапия у таких больных целесообразна. Парентеральное введение ИПП перед ее началом не снижает эффективности эрадикации H. pylori, поэтому нет необходимости назначать антибиотики с первого дня госпитализации. Наличие ГЭРБ, в т. ч. эрозивного эзофагита, по данным консенсуса Маастрихт-III-2005, не является противопоказанием к эрадикационной терапии. Монотерапия ИПП после тройной терапии нацелена как на заживление язвы, так и эрозий пищевода эрадикационная терапия без дальнейшего лечения в настоящее время считается целесообразным только при неосложненных дуоденальных язвах.

Современные исследования указывают на хороший отдаленный эффект медикаментозного лечения поражений Камерона. Терапия включает также препараты железа для коррекции анемии Кроме того, старческий возраст и сопутствующая патология большинства таких пациентов ухудшают соотношение «польза / риск» для возможного планового оперативного лечения. Хирургическое лечение скользящей хиатальной грыжи — сужение пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация может быть целесообразным в случае рецидива язвы или при персистировании клиники ГЭРБ по прекращении терапии.