Опыт применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в лечении осложнений портальной гипертензии

М. И. Быков, к. м. н. заведующий эндоскопическим отделением № 2 ГУЗ «ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского», доцент кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС КГМУ
А. А. Завражнов, д. м. н. заведующий кафедрой хирургии № 1 ФПК и ППС КГМУ, заместитель главного врача по хирургии ГУЗ «ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского»
М. Н. Давыденко, врач-гастроэнтеролог, трансплантолог
Ю. В. Россинская, врач-эндоскопист эндоскопического отделения № 2
г. Краснодар

Частота выявления ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 % до 80 %. Установлено, что более чем в 30 % случаев варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) осложняется кровотечением. Летальность при первичном кровотечении из ВРВП, по сведению некоторых авторов, может достигать 30—50 %. У 70 % пациентов, переживших один эпизод кровотечения из ВРВП, при отсутствии адекватной терапии в течение года кровотечения рецидивируют, а прогноз летальности для этой группы пациентов выглядит еще более пессимистично и составляет по некоторым данным 50-90%. Столь высокий риск рецидивов кровотечения и летальности у данной группы больных заставили искать пути совершенствования лечебной тактики при кровотечениях портального генеза. Однако неудовлетворительные результаты открытых хирургических вмешательств у этих больных диктовали необходимость совершенствовать малотравматичные и малоинвазивные методы лечения. Одним из таких методов является эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных вен.

Цель:
на основании собственного опыта оценить эффективность ЭЛ у больных с портальной гипертензии, как метода профилактики и лечения кровотечений из ВРВП и в качестве этапа подготовки перед транспалантацией печени.

Материалы и методы:
Наши данные основаны на опыте эндоскопического лечения 62 больных с ВРВП за период июль 2009 — ноябрь 2010 г. в ККБ № 1 им. С. В. Очаповского, четверым из них впоследствии выполнена ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Возраст пациентов составлял от 18 до 68 лет, из них 46,7 % (29 человек) мужчин и 53,3 % (33 человека) женщин. По этиологии ЦП пациенты распределились следующим образом: вирусной (В, С, D и микст-гепатит) – 41 больной, алкогольный цирроз – 7 пациентов, неуточненной – 6 человек, первичный билиарный цирроз в 5 случаях, в исходе аутоиммунного гепатита – 2 пациентов, врожденная аномалия воротной вены у одного больного. По степени тяжести циррозов по шкале Чайлд-Пью пациенты распределялись: класс А выделен у 4 пациентов, класс В у 38, класс С – у 20. У всех пациентов, которым выполнялось ЭЛ выставлялась II и III степень ВРВП по трехстепенной классификации N. Soehendra et K. Binmoeller (1997). Для описания и определения показаний к ЭЛ использовались основные критерии, предложенные Японским научным обществом по изучению портальной гипертензии в 1991г. Для лигирования применялись эндоскопические лигаторы фирмы Wilson Cook Shooter MBL-6-РК и Shooter MBL-10-РК. Во время  одной манипуляции использовалось от трех до десяти лигатур «спиральным» методом аппликации. Из 62 больных у 14 пациентов ЭЛ выполнялось в течение первых двух суток от начала кровотечения из ВРВП. При массивном кровотечении первым этапом устанавливался зонд Блэкмора, а затем непосредственно после удаления зонда проводилось лигирование на «сухом пищеводе». В 17 случаях ЭЛ выполнялось больным с высоким риском развития кровотечения (II-III ст., наличие «красных вишневых» и гематоцистных пятен) без анамнестических указаний на кровотечение. У остальных 31 пациентов в анамнезе имелись эпизоды кровотечения и ЭЛ проводилось в качестве профилактики рецидива, из них четверым данное вмешательство выполнялось перед трансплантацией печени.

Результаты:
Выраженность ВРВП и нежелательность наложения более 10 лигатур в один этап послужило показанием к выполнению ЭЛ в два этапа у 11 больных, а в двух случаях в три этапа, при этом интервал между вмешательствами составлял 1-2 месяца. Из 14 больных с нестабильным гемостазом или продолжающимся кровотечением из ВРВП эффективного гемостаза удалось достичь в 13 случаях. Рецидив кровотечения из ВРВП после первого этапа ЭЛ возник у 2 пациентов (3,2 %): у больной на 7 сутки и у одного больного через 1 месяц после лигирования, что послужило показанием к проведению второго этапа ЭЛ с остановкой кровотечения. В 3 случаях отмечались летальные исходы: в первом установка зонда Блэкмора не позволила добиться временного гемостаза, а при неоднократных эндоскопических попытках лигирования визуализировать источник кровотечения не удалось из-за профузного характера кровотечения, во втором случае причиной летального исхода послужило прогрессирование печеночной и полиорганной недостаточности без рецидива кровотечения из ВРВП, в третьем случае летальный исход наступил в раннем послеоперационном периоде после выполнения ОТП. Эффективность методики оценивалась на основании динамического наблюдения 54 пациентов в течение 1-15 месяцев. У всех пациентов при контрольных осмотрах констатировано, что ЭЛ удалось добиться регрессии степени ВРВП, а в 10 случаях и временной эрадикации ВРВП. После выполнения ОТП признаки ВРВП у всех пациентов отсутствовали.

Выводы:
Внедрение методики ЭЛ, зарекомендовавшей себя, как метод первой линии в лечении и профилактики кровотечений из ВРВП, позволило существенно снизить показатели летальности, улучшить качество жизни данной группы больных, а также получить дополнительный временной диапазон, как с целью продолжения консервативного лечения основной патологии, так и возможности подготовки пациентов к трансплантации печени. Считаем необходимым с целью первичной профилактики кровотечений из ВРВП всем больным группы риска (страдающим циррозом печени различного происхождения, хроническим вирусным гепатитом) выполнение эзофагогастродуоденоскопии с решением вопроса об ЭЛ. Всем пациентам с ВРВП II-III cт, находящихся в листе ожидания на ОТП, показано выполнение ЭЛ с целью снижения риска кровотечения в интра- и послеоперационном периодах.