Оптимизация эндоскопических методов лечения доброкачественных стриктур пищевода

А. Н. Тарасов, Е. А. Дерябина, Е. Р. Олевская, З. С. Шустова, А. П. Ефремов
г. Челябинск

Лечение рубцовых стенозов пищевода остается актуальной проблемой современной хирургии. Количество таких пациентов составляет 10-32 % от всех пострадавших, поступающих в токсикологические центры. Эта патология относится к числу тяжелых осложнений, приводящих к значительным нарушениям всех видов обмена и, нередко, к алиментарной дистрофии.

Наиболее частой причиной возникновения этой патологии является химическое повреждение слизистой при случайном или суицидальном приеме различных агрессивных препаратов. Реже рубцовая стриктура пищевода может быть следствием пептического эрозивного эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), осложнением лучевой терапии, хирургических вмешательств.

Ведущая роль в диагностике стенозов принадлежит рентгеноскопическому и эндоскопическому методам. В зависимости от степени дисфагии, для определения локализации и протяженности сужения используется рентгеноскопическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом или бариевой взвесью.

Тактика лечения сформированной доброкачественной стриктуры пищевода в настоящее время является спорной. Продолжают предлагаться новые способы бужирования и стентирования пищевода, компоненты медикаментозной терапии, активно обсуждаются рациональные сроки начала бужирования. Целью настоящего исследования стала разработка подходов, повышающих эффективность лечения рубцовых стриктур пищевода.

Проведен анализ результатов лечения 158 больных гастрохирургического отделения ЧОКБ с рубцовым стенозом пищевода за 10 лет. Мужчин было 67(42,4 %), женщин 91(57,6 %), средний возраст составил 32±3,7 лет. В 2004 году в клиническую практику внедрено раннее начало бужирования: через 3-4 недели с момента ожога, избегая развития выраженной дисфагии и потери веса. Всем пациентам перед началом курса бужирования выполняли цитологическое и гистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода с целью исключения малигнизации.

В зависимости от способа восстановительного лечения стриктур пищевода было выделено две группы исследования. Контрольная группа представлена 119 пациентами, у которых использовались методы бужирования стриктуры пищевода по нити через гастростому антеградным или ретроградным способом. Лечение данными способами достаточно продолжительное (1,5-2 года), нередко сопровождается развитием осложнений — парагастростомического дерматита, перфорации пищевода, пищеводно-трахеальных свищей. Основную группу составили 39 пациентов. Для бужирования стриктур использовали гастроскопы с торцевой оптикой различного диаметра. Применяли эндоскопическое аппаратное бужирование (11), бужирование рентгено контрастными бужами по проводнику с эндоскопическим контролем (19), баллонную дилатацию (9), электро- и механическую эксцизию рубцов с последующим использованием баллонной дилатации и эндоскопического бужирования (7 пациентов). Для введения бужей или баллонных дилататоров использовали направляющие струны, для дилатации стенозов — баллонные катетеры, предназначенные для ангиографии. Эндоскопическое бужирование дополняли подслизистыми инъекциями ферментного препарата «Лонгидаза». Бужирование первично выполняли в стационаре. За 7-10 сеансов, при ежедневном выполнении, удавалось добиться дилатации пищевода до 12-15 мм. Время пребывания в стационаре составило 14+3 дня. Дальнейшее эндоскопическое лечение выполняли в амбулаторных условиях, 1-2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев в зависимости от протяженности стриктуры и степени агрессивности вещества, являющегося причиной стеноза.

С целью стимуляции репаративных процессов в пораженной стенке пищевода, снижения местных воспалительных проявлений и сопутствующего им болевого синдрома, применялись консервативные методы: интенсивная антисекреторная терапия, прокинетики, местно — обволакивающие и противовоспалительные препараты.

Для динамического контроля состояния пищевода использовали эзофагоскопию в сочетании с хромоскопией водным раствором Люголя, рентгеноскопию с применением водорастворимого контраста или сернокислого бария.

Таким образом, изменения тактики ведения пациентов с доброкачественными стриктурами пищеводов в основной группе позволило повысить эффективность лечения:

• Избежать наложения гастростомы, что положительно отражается на сохранении социального статуса пациентов, сокращает сроки нетрудоспособности.
• Использование визуального контроля над процессами репарации пищевода и их медикаментозная поддержка обеспечивает раннее начало восстановительного периода, что улучшает непосредственные и относительно отдаленные результаты.
• Сократилась потребность в оперативных вмешательствах, продолжительность и стоимость стационарного и амбулаторного лечения.