Эндоскопия в диагностике и лечении осложнений пищеводных анастомозов

М. П. Королев, Л. Е. Федотов, Г. А. Хусейнов, кафедра общей хирургии с курсом
эндоскопии СПбГПМА, зав. кафедрой профессор М. П. Королев
г. Санкт-Петербург

Введение:
В современной хирургии значительно возросло число операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые завершаются созданием пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов. При сравнении инвагинационных и неинвагинационных анастомозов (Черноусов А . Ф ., Домрачев С. А ., Чернявский А . А . (1991), Петров В. П. и соавт. (1991), что последние рубцуются значительно реже. В исследовании S. Low (1997) из 55 пациентов с ЭГА, выполненным традиционным методом, но с использованием прецизионной техники, стриктура развилась у 5 (9,1 %), а при использовании степлера — из 50 больных у 20 (40 %).

Эзофагогастроанастомозы рубцуются чаще эзофагоеюно-анастомозов (Странадко Е.Ф. (1979), Johansson J. с соавт. (2000)).

Лечение стриктур пищеводных анастомозов может производиться различными способами: бужирование, дилятация, рассечение (Домрачев С. А ., Черноусов А . Ф ., Чернявский А . А .(1991)).

Материалы и методы:
На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА накоплен опыт лечения 115 больных с осложненным течением эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозами. Количество пациентов с пищеводно-желудочными анастомозами равнялось – 82, пищеводно-кишечными – 33.

К осложнениям относятся:

1. кровотечение;
2. несостоятельность;
3. анастомозит;
4. рубцовый стеноз анастомоза;

Все осложнения мы разделяли на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся осложнения которые развились в течении первого месяца после операции.

Ранние осложнения: несостоятельность ЭГА – 2 больных; ЭЭА – 2 больных; кровотечение – 5 больных; анастомозит – 14 больных.

Поздние осложнения — рубцовая стриктура анастомоза 92 больных: из них с ЭГА – 65 больных; с ЭЭА – 27 больных.

— рецидив опухоли в области анастомоза – 2 больных;
— сдавление анастомоза из вне (вторичный рецидив) – 3 больных.

В прошлом, все они перенесли операции по поводу различных заболеваний, в основном это рак пищевода различной локализации — 43 пациента, рак желудка -24, химический ожог пищевода — 5, рубцовая стриктура нижней трети пищевода – 1, хроническая гигантская язва кардиального отдела желудка — 1. У 58 из 115 больных анастомоз носил инвагинационный характер, у 23 человек он был сформирован «конец в конец» однорядным швом, у 2 сшивающим аппаратом и у 8 методика его формирования не была описана в протоколе операции.

Результаты и обсуждение:
Современная эндоскопия позволяет не только диагностировать, различные осложнения пищеводных анастомозов, но и проводить их лечение, что позволяет в большинстве случаев избежать традиционного оперативного лечения.

Несостоятельность пищеводных анастомозов развилась у 5 больных (от 3 до 10 суток). У всех больных несостоятельность была диагностирована рентгенологически. Всем больным с несостоятельностью была дренирована плевральная полость и проведен назогастральный зонд. 4-м больным было выполнено стентирование зоны анастомоза саморасправляющимся стентами фирмы M. I. tech. 4 больных поправилось. Длительность стояния стента от 4-х месяцев до 1 года.

У 14 больных в послеоперационном периоде развился тяжелый анастомозит, который явился причиной нарушения эвакуации через анастомоз. Лечение анастомоза осуществлялось по следующей схеме: Проведение назогастрального зонда, противоотечная терапия, баллонная дилятация анастомоза (не ранее чем через 2 недели после операции). В течении первого месяца как правило удавалось купировать явления анастомозита.

У 4 больных с кровотечением из зоны анастомоза выполнялась электрокоагуляция, клипирование и сочетанное клипирование с электрокоагуляцией.

Поздние осложнения – рубцовая стриктура. При рубцовых стриктурах диаметр сужения составлял от 0,2 до 0,7 см, а протяженность стриктуры находилась в пределах 0,5- 3,0 см, при этом стриктуры инвагинационных анастомозов были протяженнее неинвагинационных.

Количество пациентов с пищеводно-желудочными анастомозами равнялось 82, пищеводно-кишечными – 33.

Проведенное у всех больных диагностическое эндоскопическое исследование, сочетающееся с забором материала на гистологическое исследование, позволяло безошибочно ставить правильный диагноз. При значительном сужении анастомоза, выполнялось сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование. Эндоскоп подводится к верхнему краю анастомоза, затем в инструментальный канал аппарата заводится катетер, который проводится через стриктуру. В катетер нагнетается водорастворимое контрастное вещество. Продвижение контраста и заполнение им нижележащей зоны анастомоза позволяет оценить протяженность анастомоза.

Лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза мы всегда начинали с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. В основном мы пользовались бужами Wilson Cook. Бужирование пищеводно-желудочных анастомозов технически более простое. Это обусловлено тем, что в этих случаях буж, проходя стриктуру, попадает в желудочную трубку, имеющую достаточно прямой ход и проведение его за стриктуру достаточно безопасно и осуществляется на всю рабочую часть бужа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанастомоза более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничено извилистостью кишки. При первом же сеансе нам удается достичь калибров бужей в промежутке от № 30 до № 40. Последующие сеансы бужирования проводились 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находились на поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение месяца. Данное лечебное пособие нами успешно проведено у 30 больных (24 — ЭГА, 6 – ЭЕА).

Таким образом, показаниями к бужированию были наличие ЭГА и ЭЕА с невыраженной рубцовой стриктурой, сформировавшейся в срок до двух месяцев после операции.

У 6 больных лечение заключалось в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требовало сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводился в операционной под эндотрахеальным наркозом, что позволяло безболезненно и более эффективно выполнить процедуру. Ограничивало применение дилататора наличие плотного рубца и малый диаметр анастомоза. В своей практике мы применяли отечественные дилататоры и фирм Wilson cook, которые доставляются к анастомозу по струне‑направителю.

Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием (38 больных.). Сужение у всех больных сформировалось в сроки от 2 до 4 месяцев после операции в виде плотного циркулярного рубца. Воздействие бужом на него не оказывает эффекта. Приложение большего усилия может привести к разрыву в области анастомоза. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода не рассматривалось нами как самостоятельное отдельное лечебное пособие, потому что оно всегда сочеталось с последующим бужированием. Только их совместное сочетание могло обеспечить хороший клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и самое главное, рассечь плотную рубцовую ткань. Мы наблюдали при эндоскопическом рассечении стриктур у 2 больных – кровотечение, которое было остановлено эндоскопическим клипированием.

Эндоскопическое рассечение стриктур анастомозов всегда проводилось в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. В качестве режущих инструментов использовались папиллотом и диатермические петли. При этом предпочтение отдавалось папиллотому, имеющему одну режущую поверхность, что давало возможность производить дозированное рассечение в определенном месте и на определенную глубину.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза (инвагинационный или неинвагинационный) в достаточной степени обуславливал выполнение эндоскопического рассечения. Так как, при инвагинационном анастомозе, его « многослойность « в какой — то мере препятствует перфорации, то при неинвагинационном анастомозе, приходиться воздействовать на стриктуру более деликатно, а рассечение выполнять на заведомо меньшую глубину, что может приводить к последующим рецидивам стриктур. Избежать рецидива стриктуры позволяет увеличение сеансов бужирования после рассечения (в среднем 10,5 сеансов у каждого больного с неинвагинационным анастомозом и 8 сеансов с инвагинационным). Для того чтобы оценить эффективность лечения мы пользовались несколькими критериями. Это клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка. Клинически — у больных исчезала дисфагия, они могли питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре — эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании — барий с первого глотка, без задержки проходит через анастомоз, отсутствует супрастенотическое расширение пищевода.

Сроки лечения составляли от 1.5 до3 месяцев. Среднее количество сеансов бужирования составило 8, при совмещении с эндоскопическим рассечением — 6, в случае с неинвагинационным анастомозом — 9. Число сеансов дилатации равнялось 3.

Всем пациентам мы назначали контрольные осмотры раз в полгода. На протяжении первого года мы контролировали 81 из 115 больных.

18 пациентов обратились с жалобами на дисфагию, причиной которой явился рецидив рубцового процесса, им были выполнены повторные курсы эндоскопического лечения. 12 пациентов умерло от рецидива рака. У остальных 51 больных достигнут стойкий клинический эффект.

В срок до двух лет мы наблюдали 37 пациентов. С рецидивами стриктуры обратилось 4 пациентов, умерли по причине основного заболевания 7 больных.

Выводы:

1. Эндоскопия является ведущим методом в дигностике осложнений пищеводных анастомозов.
2. Применение эндоскопии в сочетании с малоинвазивными методами (бужирование, дилятация, стентирование), позволяет эффективно справляться с осложнениями пищеводных анастомозов.