Эндоскопическое лечение детей со стенозами пищевода различной этиологии

М. П. Королев, С. В. Гольбиц, А. П. Иванов, М. И. Комиссаров, ГОУВПОСПбГПМА
г. Санкт-петербург

В настоящее время все большую популярность приобретают малоинвазивные методы лечения, среди которых эндоскопические методы лечения рубцовых стенозов пищевода у взрослых применяются давно и успешно [1,2,3]. Лечебная эндоскопия постепенно занимает прочные позиции и в педиатрии [4,5,7,8]. Дети с нарушением проходимости пищевода – это всегда сложные пациенты. Стенозы пищевода (СП) могут быть врожденного и приобретенного генеза, но сложности лечения преимущественно обусловлены степенью тяжести проявления заболевания. Недостаток питания ведет к дефициту веса, анемии, негативно сказывается практических на всех параметрах растущего организмаРадикальная хирургия сопровождается осложнениями и высокой смертностью [9], а потому должна применяться как терапия отчаяния при невозможности или неэффективности более щадящего лечения.

Целью исследования явилась оценка возможностей эндоскопического лечения СП различного генеза у детей.

За период с 2005 по 2010 год в Клинике СпбГПМА проведено обследование и лечение 25 больных со стриктурами пищевода различного генеза. Из них подавляющее большинство – 16 (64 %) составили дети с ожоговым рубцовым сужением пищевода (ОРСП). У 2 (8 %) человек стриктура являлась врожденным пороком развития, у 1 (4 %) явилась следствием ятрогенной травмы, у 2 (8 %) детей имелись стриктуры анастомозов (эзофагопластика в связи с атрезией пищевода), 4 (16 %) больных имели пептичесткие стриктуры.

Лечебно-диагностическая эндоскопия проводилась видеогастроскопом GIF-V 70 (Olympus) и фиброгастроскопом FG-16V (Pentax). Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на ангиографической установке GE 3100 (Франция). В качестве контраста нами использовался ультравист 300 в разведении с физиологическим раствором 1/1. Восстановление проходимости пищевода осуществлялось методами бужирования по струне и баллонной гидродилатации. Использовались пластиковые бужи Savary –Gilliard и баллонные дилататоры QDP (Wilson Cook).

Химические ожоги пищевода занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей. Проблема остается актуальной, несмотря на определенные достижения в диагностике, лечении и профилактике данной патологии [6]. Количество летальных исходов и осложнений остается высоким. Почти 80 % химических повреждений пищевода связано со случайным приемом ядовитых веществ детьми в возрасте от 1 до 5 лет [8].

Группу из 16 пациентов с ОРСП составили: дети младше 2-х лет — 8 человек, от 2 до 5 лет – 7 человек и 1 пациент 12 лет. Щелочные ожоги имелись у 13 (81 %) больных, ожоги уксусной эссенцией у 3 (19 %) больных. Сроки поступления от момента травмы составляли: 3 недели у 2 детей, от 2 до 5 мес- у 9, более 1 года у 5 пациентов. Определение степени дисфагии определялось по шкале Bown:

– 0 баллов – нормальное питание
– 1 балл- периодические затруднения при прохождении твердой пищи
– 2 балла – питание полужидкой пищей
– 3 балла – питание только жидкой пищей
– 4 балла – невозможность проглотить слюну.

Дисфагию 2 степени имели 6 (42,9 %), 3 степени – 6 (42,9 %), 4 степени – 2 пациента (14,2 %) и 2 больных поступили с уже имеющейся гастростомой.

Следует отметить, что критерии оценки протяженности и степени сужения просвета пищевода, принятые у взрослых, неприемлимы в педиатрии, так как диаметр просвета и длина пищевода существенно отличаются в различные возрастные периоды. Так длина пищевода новорожденного составляет в среднем 10 см, к 5 годам достигает 16 см, к 15 годам – 19 см, а у взрослых 23-27см. Диаметр просвета пищевода увеличивается от 5-7 мм у новорожденных до 20 и более мм у взрослых.

В нашем наблюдении 15 из 16 пациентов были дети от 1,5 до 5 лет. В данной возрастной группе критерии оценки, безусловно, должны отличаться от принятых во взрослой практике. Наиболее целесообразным представляется выделять следующие степени сужения просвета:

1 степень – диаметр просвета в зоне сужения 6 – 8 мм, удается провести гастроинтестинальный эндоскоп с наружным диаметром 5 мм.

Инструментальный канал такого аппарата имеет диаметр 2,2 мм, что позволяет легко провести струну-проводник в желудок. В данной ситуации проведение первого сеанса бужирования, как правило, не требует рентгенологического контроля.

2 степень – диаметр просвета 2-5 мм. В данной ситуации дистальный конец эндоскопа устанавливается у верхнего края стриктуры, проведение струны осуществляется под рентген-контролем с введнием котраста через канал эндоскопа до и после бужирования. Контрастирование пищевода до манипуляции позволяет оценить протяженность и ход стенозированного участка, что помогает контролировать траекторию проведения струны. Основная цель контрастирования после манипуляции – исключить перфорацию пищевода.

3 степень – диаметр просвета менее 2 мм. В дополнении к принципам бужирования при 2 степени рекомендуем до введения металлической струны провести гибкий атравматический проводник диаметром 0,035 inch. Попытку проведения струны следует предпринимать только если проводник без усилий удается провести в желудок. Если имеется гастростома, возможно ретроградное проведение при затруднении антеградного.

По протяженности короткими представляются стриктуры менее 2 см, протяженными — от 2 до 5см, свыше 5 см – субтотальными и тотальными.

В нашем наблюдении короткие стриктуры имели 2 ребенка (12,5 %), протяженные- 12 (75 %) детей, субтотальные – 2 (12,5 %) пациента.

Из 16 больных 14 (87,5 %) пациентов поступили с сформировавшимися стриктурами. Все они обращались в стационары в первые дни после ожога. 3-е детей (21 %) были выписаны из стационаров с выздоровлением, что свидетельствует об изначально неверной оценке тяжести ожога. У 8 (57 %) больных выполнялось форсированное бужирование до бужа 40 Fr с интервалами 3-4 недели, что привело к частым рецидивам. 1 (7 %) больной перенес перфорацию пищевода, гнойный медиастенит. У 2 (14 %) лечение ограничилось только консервативной терапией.

Всем детям удалось расширить зону стеноза до 11 мм, что позволило им адекватно питаться естественным путем.

Применение единых принципов бужирования позволило полностью избежать осложнений. Сеансы расширения сужения пищевода проводились с интервалами 2-3 дня с использованием за один сеанс не более 3-х бужей. При достижении просвета 11 мм (33 Fr) мы постепенно увеличивали интервалы на несколько дней. Бужи более 33Fr использовать в подавляющем большинстве случаев нет необходимости. Значительное уменьшение дисфагии отмечалось после первых же сеансов. Скорость увеличения интервалов была индивидуальна. Главным ориентиром служила динамика воспалительного процесса в пищеводе.

Эндотрахеальный наркоз применялся только при 1-2 сеансах. В дальнейшем, после нескольких сеансов под внутривенным наркозом, бужирование выполнялось под седацией.

На настоящий момент 3 больных продолжают лечение. Катамнез известен у 7 (54 %) пациентов. У 2 детей через 3 и 6 мес после последнего бужирования, у 5 пациентов через 1 — 3 года после прекращения эндоскопического лечения пищевод свободно проходим для аппарата диаметром 9 мм, имеются локальные циркулярные рубцовые изменения стенки пищевода без признаков воспаления. Дисфагии нет.

Больные с пептическими стриктурами представлены разнородной группой больных. Из 4 человек гастроэзофагеальный рефлюкс развился вследствие вторичного укорочения пищевода - у 2, на фоне системной склеородермии – у1, и1 пациент имел пищевод Барретта. Данной группе больных потребовалось от 1 до 7 сеансов бужирования для достижения стойкой ремиссии.

Стриктура травматического генеза образовалась вследствие неудачной постановки зонда Блэкмора по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Мальчик 8 лет поступил с жалобами на дисфагию 1 степени спустя 1,5 года после ятрогенной травмы. Выявлена короткая стриктура глоточно-пищеводного перехода с 1 степенью сужения просвета. Стриктура ликвидирована однократным бужированием (38Fr). В течение 4 лет жалоб нет.

Стриктуры анастомозов после эзофагопластики, выполненной по поводу атрезии пищевода пролечены у 2 детей (9 мес и 3 года). У обоих больных отмечалось тяжелое течение послеоперационного периода, осложненное аспирационной пневмонией. При поступлении имелась дисфагия 2 степени, которая появилась к концу 1 года жизни. У 3-х летнего ребенка выполнявшиеся ранее попытки бужирования оказались безуспешными. Стриктуры в зоне анастомоза были короткими, 1 и 2 степени сужения. У пациента 9 мес. стойкий клинический эффект достигнут после 5 сеансов бужирования (до 33Fr). Катамнез 3 года. Питается без ограничений. Дисфагии нет. 3-х летнему мальчику проведено 10 сеансов (до 38Fr). Рецидив возник через 3 мес., в связи с чем после однократного бужирования (33 и 38 Fr) выполнена баллонная гидродилатация стриктуры (длина баллона 5,5 см, диаметр 14 мм, давление 4 атм.). Катамнез 6 мес. Ограничений в диете, дисфагии нет. Таким образом, при эндоскопическом лечение стриктур анастомозов следует использовать дилатирующие устройства на 2-3 мм большего диаметра по сравнению с ОРСП той же возрастной категории.

Врожденные стенозы пищевода встречаются значительно реже приобретенных. Возникают они в процессе эмбриогенеза и имеют различные анатомические варианты (гипертрофия мышечной оболочки, наличие в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образование слизистой оболочкой тонких мембран и др.). Сложность и длительность лечения зависят от вида порока.

Нами наблюдались 2 ребенка с врожденными стенозами. Пациентке 7 мес с перепончатым стенозом глоточно-пищеводного перехода оказалось достаточным 2 сеансов до бужа 38Fr. При сложном пороке (субтотальный стеноз в виде множественных эксцентрично распроложенных колец с сужением просвета 3 степени и супрастенотическим расширением) струна была проведена интраоперационно. Эндоскопическое лечение потребовало 6 сенсов бужирования.

Выводы:

1. При диагностике и лечении стенозов пищевода у детей необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические особенности.
2. Отсутствие эффекта и осложнения при эндоскопическом лечении в подавляющем большинстве случаев связаны с неправильной методикой и тактикой его проведения.
3. Осложненные и субтотальные формы стенозов пищевода не исключают возможности успешного эндоскопического лечения.
4. Врожденные, пептические и постоперационные стенозы значительно легче и быстрее поддаются эндоскопическому лечению.

Список литературы:

1. Баландина И . А ., Мехоношин В. Н., Михальков П. И . Баллонная дилатация рубцовых сужений пищевода // Пермский медицинский журнал. – 1998, Т. ХV, № 4. – С. 39-42
2. Годжелло Э. А . Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода // Альманах эндоскопии. — СПб. — 2002. – С. 53-56.
3. Мяукина Л. М . Рубцовые сужения пищевода после химических ожогов – диагностика, тактика, лечение, профилактика: Метод. Рекомендации/Л. М. Мяукина. – СПб, 1999.
4. Садчикова Р. В. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода: Автореф. дис. … кан. мед. наук. – М., 2003
5. Шарипов Н. А . Л ечение стриктур пищевода у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1996.
6. Christenen H. B. Epidemiology and prevention of caustic ingestion in children / H. B. Christenen// Acta Paediatr/ — 1994. — № 83(2). — P. 212-215.
7. De la Rionda L. M., Borbolla E., Larramendi O., Delgado B., Sagaro E., Fragoso T. Treatment with Savary-Gilliard bougies in esophageal stenosis in children // Rev. Gastroenterol. Peru. – 1995. — Vol.33 — № 2. – P.152-157.
8. Michael J. Wilsey, Jr, MD, Ann Scheiman, MD, fnd Mark A. Gilger, MD. The role of upper gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of caustic ingestion, esophageal strictures and achalasia in children // Pediatric gastrointestinal endoscopy. – 2001 –Vol.11, № 4. — P. 767-787.
9. Renzulli P., Joeris A., Strobel O. et all.//Langenbecks Arch. Surg. – 2004. – Vol.389, № 2. – P. 128-133.