Случай быстрого формирования стриктуры пищевода кандидозной этиологии

Д. М. Албегова, М. С. Сайденова, М. А. Шевяков, Больница № 46 Святой Евгении, МАПО
г. Санкт-Петербург

Больная К ., 84 лет, история болезни № 5862, поступила 06.10.09 г. для оперативного лечения калькулезного холецистита с жалобами на боли в правом подреберье, сухость и чувство горечи во рту. В анамнезе – язвенная болезнь 12-перстной кишки. Перед хирургическим вмешательством 07.10.09 г. больной выполнена диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Заключение: Деформация луковицы 12-перстной кишки. Атрофический распространенный гастрит.

12.10.09 г. – холецистэктомия (верхне-срединная лапаротомия). На третьи сутки после операции, 15.10.09 г., у больной появились жалобы на тошноту, позывы на рвоту, боли ноющего характера в левой половине живота и в грудной клетке. Была однократная рвота со сгустками крови. Определялся положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При ФГДС 15.10.09 г. у больной была обнаружена хроническая язва 12-перстной кишки, осложненная кровотечением. На обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной сразу после ФГДС, определялся свободный газ под левым куполом диафрагмы, единичные горизонтальные уровни. В тот же день пациентке выполнена релапаротомия. Обнаружены две перфоративные язвы 12-перстной кишки, ушить которые без образования стеноза не представлялось возможным. Выполнена резекция 1/3 желудка по Бильрот–II в модификации Гофмейстера-Финстерера, с Брауновским соустьем. В брюшной полости обнаружено до 500,0 мл серозной жидкости со сгустками фибрина. Во время санирования брюшной полости травмирована селезенка, подпаянная к куполу диафрагмы. Выполнена спленэктомия. При ФГДС 19.11.09 г. на слизистой оболочке грудного и брюшного отделов пищевода — плотный налет белого цвета и язвенный дефект округлой формы размером 2,0 см в дистальном отделе по задней стенке. Выполнена биопсия и браш-биопсия из краев язвы. Заключение: Оперированный желудок – резекция 1/3 желудка по Бильрот-II от 15.10.09 г. Эрозивный распространенный гастрит культи. Фибринозный эзофагит, возможно грибковой этиологии. Хроническая язва пищевода и тонкой кишки. Лигатуры анастомоза.

Цитологическое исследование мазка — отпечатка слизистой оболочки пищевода: воспалительный процесс с выраженным клеточным распадом нейтрофильных лейкоцитов, детрит. Обнаружены псевдомицелий и бластоспоры гриба рода Candida.

В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении с катетеризацией правой подключичной вены, с назогастральным зондом, на искусственной вентиляции легких, множественными гемотрансфузиями (6 раз). На 9-е сутки пребывания в реанимации появились жалобы на общую слабость, кашель с трудно отделяемой мокротой. По данным рентгенографии органов грудной клетки выявлены признаки правосторонней, нижнедолевой, сливной пневмонии. Назначение: внутривенная антибактериальная терапия — метронидазол, ципрофлоксацин, цефотаксим, комбинация имипенема и цилостатина, апротинин.

При ФГДС 30.11.09 г.: «Оперированный желудок – резекция 1/3 желудка по Бильрот-II от 15.10.09 г. Кандидоз пищевода. Хроническая язва тонкой кишки, в стадии заживления. Катаральный резко выраженный анастомозит. Лигатуры анастомоза». Больная провела 55 койко-день в стационаре. 01.12.09 г. выписана с рекомендациями по дальнейшему лечению. С диагнозом «кандидоз пищевода» больная консультирована в консультативно-диагностическом отделении НИИ медицинской микологии им. П. Н. К ашкина с назначением противогрибковой терапии: флуконазол 100 м в сутки общей продолжительностью 14 дней.

Больная повторно госпитализируется в хирургическое отделение 10.03.10 г. с жалобами на затрудненное и болезненное прохождение твердой и периодически жидкой пищи в течение последних двух месяцев, дискомфорт в ротоглотке, рвоту, похудание на 17 кг за 3,5 месяца.

При ФГДС 11.03.10 г. на 24 см. от верхних резцов обнаружен налет, циркулярно поражающий слизистую оболочку пищевода, в виде «белой простыни». На 34 см — кольцевидное сужение просвета пищевода до 0,4 — 0,5 см. При попытке бужирования эндоскопом, отмечается болезненность. Заключение: Кандидоз пищевода, осложненный стриктурой. Выполнена биопсия и браш-биопсия. Гистологическое заключение № 655—6: фрагмент зрелой грануляционной ткани с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, покрытый с поверхности толстыми пленками фибринозно-лейкоцитарного экссудата. Цитологическое заключение: в большом количестве эритроциты, элементы воспаления в стадии распада, единичные клетки дегенеративно измененного плоского эпителия.

Больная переведена в Городскую Покровскую больницу 16.03.10 г. с диагнозом «Стриктура пищевода» для дальнейшего лечения. За 18 дней пребывания в стационаре больной было выполнено 5 Ф ГДС, при которых в двух случаях выполнялось бужирование стриктуры пищевода по проводнику, с периодичностью в девять дней. Использовались бужи фирмы Wilson-Cook на первой процедуре (18.03.10 г.) 21 и 27 fr. После первого сеанса бужирования, спустя девять дней, при гастроскопии была обнаружена вновь сформировавшаяся стриктура до 0,7 см. Был выполнен второй сеанс, бужами 27, 33 и 38 fr.

При ФГДС 02.04.10 г. — при контрольном осмотре отмечается положительная динамика. Эндоскоп (диаметр торцевой части — 1,2 см.) свободно проходит по пищеводу. Гастроэнтероанастомоз подтянут кверху, по нижней стенке язвенный дефект, занимающий ½ окружности. Заключение: Фибринозно-мембранозный эзофагит III ст. Оперированный желудок. Язва и лигатуры гастроэнтероанастомоза. После выписки, больной в амбулаторном порядке в июне 2010 года дважды выполнялось бужирование пищевода, в связи с рецидивирующей дисфагией, а так же однократное рассечение стриктуры пищевода электроножом при очередной госпитализации в августе 2010 года.

Данный случай из практики демонстрирует возможность формирования стриктуры пищевода кандидозной этиологии в малые сроки от начала заболевания – 2 мес. Возможно, столь быстрому формированию осложнения способствовали множественные факторы, снижающие антифунгальную резистентость и тем самым, было определено быстрое и глубокое поражение стенки пищевода. У данной пациентки обращает на себя внимание наличие множественных предрасполагающих факторов кандидоза: пожилой возраст; повторные оперативные вмешательства; выраженная кровопотеря; перитонит; пневмония; назогастральный зонд, пребывание в реанимационном отделении и искусственная вентиляция легких; длительная антибактериальная терапия.

Нам представляется целесообразной микологическая настороженность в отношении больных пожилого и старческого возрастов, находящихся в послеоперационном периоде на длительной антибактериальной терапии, для своевременной диагностики и лечения кандидозов, предупреждая тем самым развитие серьезных, ухудшающих качество и сокращающих сроки жизни, осложнений, таких как стриктура пищевода.

Литература:

1. Шевяков М . А ., Антонов В. Б., Загорская Е. А . Стриктуры пищевода кандидозной этиологии (Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1991, № 3, с. 39-40).
2. Wilmer A., Tack J., Frans E., et al. Duodenogastroesophageal reflux and esophageal mucosal injury in mechanically ventilated patients // Gastroenterology. — 1999. V.116, № 6. — P.1293 –1299.