Опыт в лечении ахалазии кардии

М. В. Мерзляков, Е. В. Лишов, А. А. Перминов, Е. Е. Барредо, Л. А. Химченко, А. А. Шапкин,
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия, Кузбасский филиал ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН
г. Кемерово

Ахалазия кардии одно из самых распространенных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, её доля 3,1-20 % от всех заболеваний пищевода (Зубарев П. Н., Трофимов В. М . 2005). Как причина дисфагии она занимает третье место (5-8 %) после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур (Трухманов А . С. 1996). В то же время не существует единого мнения относительно терминологии и методов лечения данной патологии (Гаджиев А. Н. 2000).

Современные эндоскопические и хирургические методы лечения ахалазии кардии направлены на улучшение прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход посредством расширения кардии или снижения её тонуса (Черноусов А . Ф . 2000). Первично у пациентов с ахалазией кардии, при не эффективности консервативной терапии должны быть использованы малоинвазивные методы лечения (Гаджиев А. Н. 2000).

Из малоинвазивных методов наибольшую распространенность в нашей стране в прошлом столетии нашло применение кардиодилатации аппаратом Штарка (Тамилевичуте Д. И . 1986). Этот метод и в настоящее время, по мнению ряда отечественных авторов (Шестаков А . Л ., Казарян В. М ., Ганков В. А . 2000), является одним из основных методов лечения ахалазии кардии, в связи с высокой эффективностью, но необходимость общего обезболивание и высокая травматичность может, является противопоказанием к применению аппарата Штарка у пациентов, имеющих сопутствующую патологию (Витенас А. М. 1986).

В последнее десятилетие широкую распространенность получило применение эндоскопической баллонной гидродилатации нижнего пищеводного сфинктера, отличающейся эффективностью и легко переносимой пациентами (Cusumano A. et all 2001)

В свете вышеизложенного остается вопрос о показаниях к кардиодилатации аппаратом Штарка и эндоскопической баллонной гидродилатации при различной степени ахалазии кардии, а также индивидуальный подбор пациентов к процедуре (Оскретков В. И. 2003).

Цель исследования изучение эффективности применения баллонной гидродилатации и кардиодилатации аппаратом Штарка у пациентов с ахалазией кардии.

Выполнен ретроспективный анализ историй болезней 45 пациентов с ахалазий кардии, находившихся на лечении в Клинике хирургии Кемеровской областной клинической больнице в период с 2000 по 2009 г. г., которым выполнена кардиодилатация (кардиодилатация аппаратом Штарка — 25, эндоскопическая баллонная гидродилатация – 20 пациентам) (табл. 1). При оценке стадии заболевания использовали классификацию Б. В. Петровского 1957. Ранее пациенты не были оперированы по поводу заболевания. Длительность заболевания у пациентов составила 4,6±0,5 лет, при этом срок консервативной терапии составил 2,6±0,3 года. Диагноз ахалазии кардии и стадия заболевания выставлен на основании клинической картины, данных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.

Количество сеансов кардиодилатации аппаратом Штарка зависело от эффективности применяемого метода и составило у 17 пациентов – 2, у 6 – 3 сеанса, у 2 пациентов количество сеансов доведено до 4. Сеансы проводились с интервалом в 5 суток, под эндотрахеальным наркозом.

Количество сеансов эндоскопической баллонной гидродилатации зависело от эффективности метода и варьировало от 4 (у 15 пациентов), до 5 сеансов (3 пациента), с интервалом в 2-е суток.

Уровень давления в баллоне гидродилататоре, достигаемого при сеансе, определялся с помощью установленных таблиц, а также индивидуально и включало клиническую оценку состояния пациента – появлении болевого синдрома, дискомфорта. Появление вышеописанных синдромов служило основанием к прекращению повышения давления.

Ремиссию заболевания оценивали по снижению выраженности всех симптомов более чем на 50 % при использовании шкалы, учитывающей выраженность дисфагии, регургитации желудочного содержимого и загрудинных болей и рентгенологически — измерению скорости опорожнения пищевода (по ширине бариевого столба).

Клинический эффект кардиодилатации отмечен у 34 пациентов. При этом отмечался регресс клиники заболевания, по данным рентгенологической картины ширина бариевого столба в динамике после выполнения процедур у пациентов с ахалазией кардии I ст уменьшилась с 3,2±0,1 до 3,1±1,0 см, во II — с 5,5±0,1 до 4,4±1,0 см, в III — с 6,2 ±0,4 см до 5,5±0,9 см.

Неэффективность лечения (снижение выраженности симптомов менее чем на 50 % после двух процедур) у 11 пациентов, которым потребовались альтернативные методы лечения (табл.3). Отсутствие эффекта отмечено у 8 пациентов при применении эндоскопической баллонной гидродилатации – в 5 случаях при II, и в 3 случаях – при III и IV стадиях ахалазии кардии. Тогда как применение аппарата Штарка оказалось эффективно при II стадии, а при III стадии клинической картины — лишь у 2 пациентов.

В IV стадии ахалазии кардии отмечено отсутствие клинического эффекта от применения кардиодилатации.

Таким образом, применение баллонной гидродилатации показано у пациентов с I стадией ахалазии кардии. Возможно применение эндоскопической баллонной гидродилатации и у пациентов со II и III стадиями ахалазии кардии, имеющих противопоказания к общему обезболиванию. При не эффективности у пациентов в этих стадиях заболевания эндоскопической баллонной гидродилатации возможно использование кардиодилатации аппаратом Штарка.

Таблица 1. Метод кардиодилатации при различных стадиях ахалазии кардии (по Петровскому Б. В, 1957) у исследуемых пациентов

Таблица 2. Достигаемое давление (атмосфер) в баллоне гидродилататоре при сеансах

Таблица 3. Неэффективность методов кардиодилатации при различных стадиях ахалазии кардии (по Петровскому Б. В, 1957) у исследуемых пациентов