Современный взгляд на лечение ахалазии кардии

М. П. Королев, д. м. н., проф.; О. Б. Ткаченко,
СПбГПМА кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии
г. СанктПетербург

Введение:
В структуре хирургических заболеваний пищевода ахалазия кардии занимает 3-е место после онкологических заболеваний и рубцовых стриктур пищевода, составляя 3,1 — 20 % всех заболеваний пищевода. Частота ахалазии кардии составляет 0,5 – 2,0 на 100.000 населения вне зависимости от пола. Преобладающий возраст пациентов 20 – 40 лет, что позволяет рассматривать данную проблему не только как медицинскую, но и социальную.

На сегодняшний день в мире нет сложившегося стандарта оказания помощи больным ахалазией кардии. Одни авторы (Y. R. Wang, A. Ahmed, I. Gockel) указывают на целесообразность выполнения кардиомиотомии в связи большей эффективностью и меньшей суммарной стоимости лечения (в течении жизни таких пациентов), другие отдают предпочтения эндоскопическим методам (M. H. Emami, A. A. Khan, G. Boztas). На кафедре общей хирургии СПбГПМА имеется опыт применения всех методов лечения ахалазии кардии, но предпочтение отдается неоперативным методам лечения.

Материал и методы
В Мариинской больнице г. Санкт-Петербурга за период с 2003 года по 2007 диагноз ахалазия кардии установлен у 85 пациентов (43 женщин и 42 мужчины) в возрасте от 18 до 92 лет (в среднем 45,7). Всем пациентам при подозрении на нервномышечные заболевания пищевода выполняли: рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, эндоскопическое исследование, с 2006 года в алгоритм диагностического исследования пациентов с ахалазией кардии включена эндоскопическая ультрасонография.

При рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом определялась степень дилатации пищевода, время задержки контраста в пищеводе, наличие/отсутствие газового пузыря желудка, удлинение и искривление пищевода. В результате полученных данных определялась стадия процесса по классификации Б. В. Петровского. Распределение по стадиям было следующим:

1. стадия – 7 пациентов (8,2 %)
2. стадия – 33 пациентов (38,8 %)
3. стадия – 36 пациентов (42,4 %)
4. стадия – 9 пациентов (10,6 %).

При эндоскопическом исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, моторика пищевода, а также наличие органической патологии в зоне кардии.

Эндоскопическая ультрасонография выполнена у 12 пациентов: 7 женщин и 5 мужчин. У одного пациента на момент обращения была I стадия, у 4-х II стадия, у 7-х III стадия. Всем пациентам выполнена эндоскопическая ультрасонография (аппарат GF UM160 Olympus) на частотах 7,5; 12 и 20 мHz. Во всех случаях по сравнению с контрольной группой (n=12) достоверно определялось утолщение мышечного слоя пищевода в области кардии (0,36+/- 0,04 см против 0,2 +/- 0,09 см. Причем у трех пациентов с II стадией утолщение мышечного слоя определялось сегментарно (1/3 окружности по задней стенке) с четкой дифференцировкой циркулярного и продольного мышечных слоев. В двух случаях при III стадии определялся диффузный рубцовый процесс на всю толщину стенки пищевода. У одного из пациентов в области кардии выявлено гипоэхогенное образование 0,7х0,3 см исходящее из циркулярного слоя мышечного слоя (лейомиома). Также интерес представляет тот факт, что у 4 пациентов, которым неоднократно повторяли баллонную кардиодилатацию на протяжении многих лет и с тенденцией к увеличению интервала между дилатациями кардии (отсутствие клинических проявлений) при ЭУСГ в области кардии определялся диффузный мелкоочаговый склероз стенки пищевода без четкой дифференцировки слоев.

В связи с длинным ригидным дистальным концом ультразвукового эндоскопа и косой оптики затрудняющей визуализацию при ограниченном пространстве S-образное искривление пищевода, с выраженной деформацией кардии считали противопоказанием для выполнения эндоскопической ультрасонографии из-за высокого риска травматизации пищевода.

На основании проводимых исследований определяли техническую возможность выполнения эндоскопических методов лечения. Наличие перистальтики, отсутствие органического поражения в области кардии считались благоприятным прогностическим фактором. В то время как пациенты с S-образным искривлением пищевода, провисанием дна пищевода ниже уровня кардии, наличием органической патологии в зоне кардии считались кандидатами для оперативного лечения (резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантатом). Однако во всех случаях выполнялись попытки выполнения эндоскопических методов лечения.

В качестве иллюстрации к обоснованию такой тактики можно привести клиническое наблюдение: Пациент М. 18 лет находился на лечении в 5 хирургическом отделении Мариинской больницы. Из анамнеза известно, что диагноз ахалазия кардии впервые поставлен 8 лет назад, однако за весь период лечения АК не проводилось. В результате на момент обращения у пациента на рентгенограммах пищевода имеется расширение пищевода до 8 см, провисание дна пищевода ниже уровня кардии. При эндоскопическом осмотре перистальтики не выявлено. Поставлен диагноз: ахалазия кардии 4 ст. Не смотря на описанные ранее критерии отбора пациенту выполнен курс баллонной диалатации. В результате через 2 недели пищевод сократился до 4см, провисание дна пищевода не отмечается, кардия раскрывается до 0,6 см, дисфагия отсутствует. Результат курса баллонной дилатации оценен как хороший.

Учитывая подобные варианты течения при лечении ахалазии кардии мы придерживаемся так называемого «step up» подхода, т. е. начинаем лечение с наименее инвазивного метода и при необходимости переходим к другим — более инвазивным методам.

Лечение:
У всех пациентов вне зависимости от выбранного метода лечения (эндоскопический или хирургический) применялась медикаментозная терапия, направленная на:

• коррекцию моторики пищевода (в зависимости от стадии заболевания);
• лечение микотического эзофагита;
• снижение кислотопродуцирующей функции желудка;
• лечение «застойного» эзофагита (обволакивающие и антацидные средства) + ежедневное промывание пищевода.

Баллоная кардиодилатация выполнена у 74 пациентов (87,1 %), при помощи баллонов производства ОПМПИ (Н. Новгород) и Wilson-Cook. Применялись две методики в зависимости от типа баллона. Первый способ – дилатация по струне направителю, второй способ заключается в использовании баллонного дилататора, одевающегося на эндоскоп. В отличие от дилатации по направителю при втором способе исключено смещение баллона из зоны кардии, в связи, с чем ему отдавалось предпочтение у пациентов с резко деформированным кардиальным каналом и при эксцентричном расположении входа кардии.

Применялись баллоны 30 и 35 мм в диаметре. При дилатации придерживались следующих положений: экспозиция баллона – 7-20 мин, максимальное давление в баллоне – до 1 атм, с постепенным увеличением давления. Контроль давления осуществлялся при помощи манометра (Wilson-Cook).

Непосредственные результаты лечения:

• хорошие – 37 (50,0 %)
• удовлетворительные – 33 (44,6 %)
• неудовлетворительные – 3 (4,0 %)
• неоцененны – 1 (1,4 %)

Средняя продолжительность времени без дисфагии – 7-8 месяцев.

Противопоказаниями для кардиодилатации считали:

• S-образное искривление пищевода
• выраженная атония пищевода с провисанием стенок
• сочетание ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и с эпифренальным дивертикулом

В 2-х случаях развились осложнения (2,7 %) (перфорация и кровотечение из острых язв пищевода).

Помимо баллонной кардиодилатации мы применяли интрамуральное введение ботулинического токсина. Этот метод применен у 10 пациентов; у 4х пациентов баллонная кардиодилатация дополнена введением ботулинического токсина.

Мы использовали препарат «Диспорт» Ipsen Biopharm Ltd, в дозировке 250 Е д, которые вводились равными порциями (по 62,5 Е д) при помощи эндоскопического инъектора в 4 точки в мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера. У 3х пациентов учитывая данные эндоскопической ультрасонографии в сегмент сфинктера с наиболее выраженным утолщением вводилось большее количество единиц ботулинического токсина.

Непосредственные результаты:

• Хорошие – 9 (90 %)
• Неудовлетворительные – 1 (10 %)

У всех пациентов эффект развивался в течение первых суток. В одном случае эффекта от введения ботулинического токсина не было. Продолжительность времени без дисфагии – от 6 до 15 месяцев. Осложнений при применении ботулинического токсина не отмечено.

Преимуществом данного метода являются:

1. короткий койко-день;
2. низкий риск осложнений;
3. безболезненность и как следствие отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии;
4. однократное введение препарата за одну госпитализацию.

Несмотря на очевидные преимущества, данный метод имеет заметные недостатки: в первую очередь высокую стоимость лечения, а также необходимость в довольно частых повторных процедурах, и организационных проблем. В связи, с чем от лечения только при помощи ботулинического токсина решено воздержатся, при возможности предпочтение стало отдаваться комбинированному методу (дилатация + инъекция ботулинического токсина). Такой комбинированный подход по некоторым исследованиям (J. Mikaeli) позволяет добиться более длительной ремиссии чем при использовании этих методов по отдельности. Однако небольшое количество собственных наблюдений не позволяет нам пока судить о результатах лечения.

Оперативное лечение применялось у 6 пациентов (7,1 %). В 3х случаях (3,5 %) была выполнена кардиомиотомия по Геллеру-Суворовой. Показанием для оперативного лечения было: отсутствие эффекта после баллонной кардиодилатации (2), перфорация пищевода при выполнении кардиодилатации (1). В результате оперативного лечения клинические проявления ахалазии кардии купированы, рентгенологически также отмечалась положительная динамика. У 3х пациентов (3,5 %) с S-образным пищеводом выполнена резекция пищевода с пластикой желудком. Осложнений оперативного лечения не было.

Также в нашей клинике имеется опыт стентирования пищевода при ахалазии кардии. Пациентка М. 82 лет поступила в Мариинскую больницу с жалобами на дисфагию. В результате обследования установлен диагноз ахалазия кардии IV степени. Пищевод имел S-образное искривление и выраженную дилатацию просвета. Эндоскопические методы лечения оказались не эффективны, однако в связи с сопутствующей патологией выполнить оперативное лечение в объеме резекции пищевода не представлялось возможным. В связи, с чем решено было стентировать пищевод саморасправляющимся не покрытым нитиноловым стентом MiTech. После установки стента дисфагия прошла. В течении 1 года наблюдения пациентка чувствует себя хорошо, жалоб на дисфагию не предъявляет. Осложнений со стороны стента за период наблюдения не выявлено.

Выводы:
Использование эндоскопических и оперативных методов лечения ахалазии кардии в сочетании с медикаментозной терапией позволяют достигать хороших и удовлетворительных результатов более чем у 90 % пациентов.

По нашему опыту лечение следует начинать с неоперативных методов.

Использование эндоскопической ультрасонографии может быть полезным при инъекции ботулинического токсина (для более эффективного распределения дозировки препарата).