Эндоскопическое лечение дивертикулов Ценкера

М. П. Королев, А. В. Климов, М. В. Антипова, О. Б. Ткаченко,
ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии
г. Санкт-Петербург

Дивертикулы пищевода впервые, были описаны патологоанатомом K. Ludlow (1764). Через 40 лет F. Dequise представил клиническое значение и симптоматику. Затем F. Zenker и Zievssen (1877) впервые провели фундаментальную работу по анализу гипофренального дивертикула, который с тех пор называют Ценкеровским (Ванцян Э. Н., Чассов В. И . 1968. г; Бирёзов Ю . Е ., Григорьев М . С. 1965г.).Впервые рентгеновские признаки пульсионных дивертикулов описал P. Reitzenstein (Земляной А . Г. 1970г.). В России первое подробное описание дивертикулов пищевода принадлежит Р. И . Венгловскому (Бирёзов Ю.Е ., Григорьев М. . 1965г.; Сайдёнова М.С., Иншаков Л.Н. 2000г.).

По данным вскрытий, дивертикулы пищевода наблюдаются в 0,1 – 3,5 % (Шалимов А . А ., Малыкин С. Н., Диброва Ю . А .1985г.). Возраст большинства пациентов, страдающих дивертикулами пищевода, варьирует от 60 лет и старше (Петровский Б. В., Ванцян Э. Н. 1986г.). Соотношение мужчин и женщин 3: 4 (Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М. 1986г.).

В клиники общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт- Петербургской государственной медицинской педиатрической академии на базе СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» было выявлено 272 больных с дивертикулами пищевода различной локализации, за период с 1992 по 2010 года. Пациентов с дивертикулами глоточно-пищеводного перехода было 65. Большая часть больных находилась в пожилом и старческом возрасте, количество женщин преобладало.

Оперативное лечение было выполнено 42 пациентам с дивертикулом Ценкера. Показанием к оперативному лечению послужили наличие клинически значимого дивертикула и дивертикулита (наблюдались во всех случаях потребовавших оперативного лечения).

Наиболее частым методом хирургического лечения является резекция дивертикула с использованием аппаратного шва и криофарингеальной миотомией. С нашей точки зрения современная фиброэндоскопия позволяет уменьшить травматичность данного вмешательства. Нами применяется резекция дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопа.

Так же нами предпринята попытка разработать эндоскопический способ лечения дивертикула Ценкера. Суть метода заключается в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода, и введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы. Эндосокопическая баллонная дилатация с введением диспорта в область крикофарингеальной мышцы выполнена 3 больным, у всех больных был клинически значимый дивертикул Ценкера. В условиях операционной, больному по проведённой струне, ориентируясь на метки, в пищевод проводился баллонный гидродилататор. Заполнение дилататора осуществлялось через манометр до 1,5 атмосфер. Экспозиция по времени составила 30 минут. Уровень положения дилататора контролировался визуально. Особенностью процедуры является сложность фиксации дилататора в данной зоне. При заполнении баллона раствором, возможна его миграция. Для ее предотвращения необходимо дополнительно фиксировать дилататор на уровне загубника. Следующим этапом является введение с помощью инъектора в область m. cricopharingeus 250 единиц препарата «диспорт».

У больных имелся регресс клинической картины. Через три недели больным проводилась повторная процедура. При поступлении жалоб, характерных для дивертикула не отмечалось. Перед повторной дилатацией больным проводилось рентгенконтрастное исследование, на котором определялся дивертикул меньших размеров (рис 1). Опорожнение дивертикула проходило быстро.

Ряд зарубежных авторов считают рациональным проведение трансмукозной миотомии, заключающиеся в рассечении общей перегородки между стенкой пищевода и дивертикулом в области нижнего края его устья, что приводит к рассечению волокон криофарингеальной мышцы и значительному увеличению устья дивертикула, а значит и к уменьшению его полости (William J. R. 2003г.; Steffen M. 2003г.).

Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера, заключается в рассечении волокон нижней порции крикофаренгиальной мышцы. Данная операция проведена двум больным. Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. Больному выполнялась эзофагогастродуоденоскопия, затем в пищевод проводилась струна-направитель. По струне-направителю с аппарата в область дивертикула устанавливалась двулепестковая трубка (рис 2). Более длинный лепесток проводится в пищевод, а второй лепесток в дивертикул (рис 3). После установки двулепестковой трубки обязательным является отключение инсуфляции. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышцы, с помощью игольчатого электроножа (рис 4,5). Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом клипирования. Наиболее оптимальным является применения клипс HX 610-135L (рис 6). Операция заканчивалась постановкой назогастрального зонда по струне-направителю.

Эффективность данной методики подтверждалась полным регрессом симптомов и проведением рентгенконтрастного исследования (рис 7).

Рис.7. Данные рентгенографии до и после эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы.( снимки наложены друг на друга с совмещением костных структур)

Отдалённые результаты прослежены у 16 оперированных больных с дивертикулом Ценкера в сроке от двух до трёх лет – осложнений и рецидива заболевания не наблюдалось.

Выводы:

1. Сочетание эндоскопии и хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты лечения, свести к минимуму возможные осложнения и уменьшить время операции.
2. Применение эндоскопической баллонной дилатации с введением препарата «диспорта» в область крикофарингеальной мышцы и эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы, даёт хороший клинический результат. Данные методики оперативного лечения является перспективными. Эзофагогастродуоденоскопия является ведущим методом диагностики дивертикулов пищевода. Большая группа пациентов, у которых дивертикулы пищевода явились случайной находкой, при выполнении эндоскопии, получили полную информацию о выявленной патологии, рекомендации по профилактике осложнений, что в последующем позволит им их избегать.

Библиографический список:

1. Бирёзов Ю . Е ., Григорьев М. С. Хирургия пищевода // Медицина. М. 1965. 334с. (98 – 123).
2. Ванцян Э. Н., Чассов В. И . Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения // Грудная хирургия. 1968. № 4. С. 84 – 93.
3. Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно – кишечного тракта // Ленинград 1970.
4. С. 19 – 32.
5. Петровский Б. В., Ванцян Э. Н. Дивертикулы пищевода // М. 1968г. 183 с.
6. Сайдёнова М . С., Иншаков Л. Н. Дивертикулы пищевода, клинико – эндоскопическая диагностика // СПбМАПО. 2000г, 15с.
7. Тамулевичюте Д. И ., Витенас А. М . Болезни пищевода и кардии //М., Медицина,1986 С.46-54.
8. Шалимов А . А ., Малыкин С. Н., Диброва Ю. А . Дивертикулы пищеварительного тракта // Киев., Наукова думка. 1985., 181с.
9. Steffen M. Carbon dioxide laser diverticulostomy: a new treatment for Zenker diverticulum // The American Journal of Medicine. 115(3a): 172-4, 2003 Aug.