ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

Н. А. Трушникова, зав. эндоскопическим отделением ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой УПД РФ»
Р. М. Лукьянчук, врач-эндоскопист Ленинградского областного онкологического диспансера
г. Санкт-Петербург

В современной хирургии значительно возросло число операций на пищеводе, которые завершаются созданием пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время ряд хирургов отдают предпочтение при эзофагопластике инвагинационному анастомозу по К. Н. Ц ацаниди, который является весьма надежным в плане развития несостоятельности, но не очень хорошим в функциональном плане, так как дает высокий процент развития стриктур (20-30 % по литературным данным). Поэтому проблема борьбы с послеоперационными осложнениями остается крайне актуальной. В этом плане, эндоскопия дает возможность не только диагностировать осложнения, но и проводить их профилактику и лечение.

Исследуемую группу составили 125 больных, оперированных в Ленинградском областном онкологическом диспансере по поводу рака грудного отдела пищевода. Объем оперативного вмешательства включал в себя резекцию пищевода на уровне его трахеального сегмента, кардиального отдела желудка, расширенную двухзональную лимфодиссекцию (медиастинальную и внутрибрюшную) и внутригрудную эзофагогастропластику с формированием пищеводно-желудочного анастомоза по инвагинационному методу в куполе плевральной полости предложенному К. Н. Цацаниди в 1965 году.

Основным методом обследования в нашей работе был эндоскопический метод, а основной задачей было выявление осложнений, развивающихся в раннем и позднем послеоперационных периодах.

При оценке эндоскопических признаков воспалительных изменений в зоне анастомоза по степени выраженности мы пользовались классификацией анастомозитов, предложенной В. Е . Волковым с соавторами в 1990 году. Анастомозит различной степени выраженности диагностировали эндоскопическим методом с морфологическим подтверждением диагноза.

Процесс заживления соустья проходит определенные стадии, где воспалительно-деструктивные изменения сменяются регенеративными с образованием соединительно-тканного рубца. Полная регенерация пищеводного анастомоза завершается к 3-ему месяцу после операции.

При лечении осложнений формирования анастомоза были использованы следующие методики:

1. Медикаментозное лечение анастомозита;
2. Удаление лигатур, санация анастомоза;
3. Баллонная дилатация соустья;
4. Бужирование по струне-направителю;
5. Рассечение стриктуры;
6. «Формирование» анастомоза на эндоскопе;
7. Стентирование;

При выявлении прорезавшихся лигатур в зоне анастомоза, наличии воспаления и налетов фибрина выполнялось удаление лигатур, отмывание слизистой анастомоза раствором фурацилина и орошение раствором гидрокортизона.

Баллонная дилатация анастомоза выполнялась в сроки до 3-х месяцев, когда возможно растяжение соустья с сохранением его функциональной целостности. Бужирование по струне-направителю применяется в случае ригидного соустья. После этой манипуляции происходит разрыв слизистой и одного из мышечных слоев, что приводит к значительному снижению замыкательной функции анастомоза.

Рассечение стриктуры выполняется в случае ее небольшой протяженности и в дальнейшем анастомоз «формируется» на эндоскопе.

Все больные были разделены на две группы. Основную исследуемую группу составили 81 пациент, которым проводился ежемесячный эндоскопический осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение первых 6 месяцев после операции и каждые последующие три месяца до 1 года с целью контроля заживления анастомоза и влиять на его формирование. Девять больных из этой группы были осмотрены эндоскопически в раннем послеоперационном периоде на 2-7 сутки после резекции по разным причинам. В контрольную группу вошли 44 пациента, которым эндоскопический ежемесячный мониторинг не выполнялся, а эндоскопический осмотр проводился от случая к случаю в зависимости от возникающих жалоб со стороны пациента или по направлению лечащего врача в течение первого года после операции.

В исследуемой группе всем пациентам с воспалением в зоне анастомоза назначалась противовоспалительная терапия. Всем больным со 2-го месяца при жалобах на затрудненное прохождение пищи выполнялась баллонная дилатация соустья. Показаниями для баллонной дилатации анастомоза были: жалобы больного на затрудненное прохождение пищи и сроки, прошедшие после операции от 10 дней до месяцев включительно. Баллонная дилатация соустья выполнялась в амбулаторном порядке. В эти сроки анастомоз сохраняет свою эластичность и подвергается растяжению.

Проводилось удаление прорезавшихся лигатур и орошение зоны анастомоза. Прицельная биопсия проводилась выборочно из подозрительных участков. При лучевом анастомозите назначались масляные растворы.

Динамическое наблюдение за формированием анастомоза позволило констатировать, что у 38 % больных в области анастомоза заживление происходит с выраженным реактивным воспалением. При активном воздействии на соустье (удаление лигатур, орошение слизистой, баллонная дилатация, обволакивающие препараты и др.) можно добиться уменьшения воспаления в более короткие сроки с сохранением его эластичности. У основного количества больных (у 76 из 81) воспалительные изменения в анастомозе заканчиваются к 4 месяцу. В более поздние сроки соустье оказывается полностью сформированным и не подвержено каким-либо структурным изменениям, следовательно, не требует специальной коррекции.

Таким образом, проведение ежемесячных контрольных лечебных эндоскопических осмотров эзофагогастроанастомоза в исследуемой группе больных в течение первого года после операции позволило выявить воспалительные явления в зоне соустья на этапе его формирования и скорректировать лечебную тактику и, тем самым, исключить риск образования рубцовой стриктуры анастомоза.

Во вторую группу нами включены 44 пациента, осмотренные в поздние сроки, (через 3-12 месяцев после операции). Через 3 месяца после формирования анастомоза осложнения развились у 42,9 % больных. Всего же через 5 месяцев осложнения имелись у 18 из 38 больных, что составило 47,3 %. Нами было выявлено 4 случая рубцовых стриктур, которые потребовали многократного бужирования и длительного лечения и наблюдения, двум пациентам были установлены стенты.

Опираясь на проведенное исследование мы пришли к следующему заключению:

1. Проведение эндоскопического осмотра инвагинационного анастомоза возможно и безопасно в любые сроки после операции.
2. Эндоскопические осмотры рекомендуется проводить через 1, 2, 3 месяца после операции. Формирование анастомоза при неосложненном течении заканчивается к концу третьего месяца после операции, и в дальнейшем анастомоз не претерпевает никаких изменений.
3. Инвагинационный эзофагогастроанастомоз дает до 31,6 % осложнений в виде анастомозита и рубцовых стриктур, которые формируются к третьему месяцу после операции.
4. Отсутствие адекватного и своевременного лечения острого воспаления соустья увеличивает вероятность развития стриктур анастомоза в 9 раз.