СТЕНТИРОВАНИЕ И БАЛОННАЯ ДИЛЯТАЦИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗАХ ПИЩЕВОДА

Д. Н. Трофимов, заведующий эндоскопическим отделением, Республиканский клинический онкологический диспансер, Институт усовершенствования врачей
г. Чебоксары

Состояние диагностики злокачественных новообразований в Чувашской Республике за 2009г. является таковым, что 67,2 % обследованных больных раком пищевода выявлено в 3-4 стадии, из них умерло в течении года с момента установления диагноза 42,6 %. В этой связи возрастает роль паллиативного лечения с целью восстановления питания и нормализации водно-электролитного баланса. Для решения этой задачи применяются или хирургические методы лечения, такие как гастростомия, или эндоскопические. Гастростомия устраняет симптомы
дисфагии, но лишает пациентов возможности естественного приема пищи через рот, ухудшает качество жизни, нарушает усвоение продуктов питания и является дополнительной психологической травмой. Поэтому продолжается поиск более современных методов восстановления проходимости пищевода.

Из эндоскопических способов восстановления проходимости пищевода в нашей клинике используются бужирование, эндодилятация, балонная дилятация и стентирование. Бужирование и эндодилятация с использованием электроэксцизии и коагуляции опухолевых масс недостаточно эффективны в данной ситуации и имеют ограниченные показания, в основном, в качестве предварительных, временных мер реканализации.

Балонная дилатация имеет более широкие паказания к применению и обладает более выраженным эффектом при восстановлении просвета пищевода. При использовании этого метода для восстановления энтерального питания удается сохранить проходимость пищевода в среднем в течении 2-3 недель, что при сочетании с другими методами паллиативной помощи способствует улучшению качества жизни пациентов. Балонная дилятация опухолевых стриктур пищевода как самостоятельный метод лечения и в качестве предварительного расширения просвета пищевода перед стентированием использовался нами с 2007 года в 28 случаях.

Стентирование пищевода при опухолевых стенозах становится основным методом паллиативного лечения при инкурабельных состояниях онкологических больных. Применение этого метода позволяет добиться стойкого устранения дисфагии, нормализации энтерального питания и водно-электролитного баланса на продолжительное время, при этом сохраняя естественные вкусовые и эстетические ощущения. Показаниями для применения пищеводных стентов являются паллиативное лечение пациентов с неоперабельными стенозирующими опухолями пищевода, трахео-пищеводные и пищеводно-плевральные свищи, стриктуры и несостоятельность анастомозов.

Современные пищеводные стенты характеризуют анти-рефлюксные клапаны, золотые рентгенконтрастные метки, силиконовое покрытие, петли-лассо, минимальное сокращение, анти-миграционный механизм. Возможны следующие варианты установки стентов пищевода и трахеи: под прямым рентгеноскопическим контролем, эндоскопическая установка при прямом рентгеноскопическом контроле, эндоскопическая установка стента без прямого рентгеноскопического контроля.

При установке стента под эндоскопическим контролем следует учитывать вид стента, варианты доставочного устройства, и особенности маркировки доставочного устройства. В частности, большое значение для ориентации имеют варианты отсчета длины доставочного устройства (либо от дистального, либо от проксимального конца стента), при этом маркировка может быть указана как на поршне доставочного устройства, так и на цилиндре.

К настоящему времени в нашей клинике сложился следующий алгоритм проведения стентирования опухолевых стриктур. Применяется как первичная установка стента под эндоскопическим или рентгенологическим контролем, так и после предварительной балонной или эндоскопической дилятацией стенозированного участка с последующим стентированием. При возможности провезти доставочное устройство через стенозированный отдел пищевода стент установливается сразу. При стенозе пищевода 4 степени, при диаметре просвета менее 5 мм, рекомендуется провезти предварительную балонную либо эндоскопическую дилятацию стенозированного участка. Причем нет необходимости расширять просвет более 6-8 мм, иначе возникнет проблема с фиксацией стента и повышается вероятность его миграции. В ряде случаев балонной или эндоскопической дилятации оказывается достаточно для оказания самостоятельной паллиативной помощи пациенту.

Установка стентов проводилась в основном под эндоскопическим контролем, рентгенологическое облследование проводилось по показаниям. Манипуляции проводились как амбулаторно, так и в условиях стационара краткосрочного пребывания. К настоящему времени в нашей клинике устоновлено 20 пищеводных стентов: Choo, Hanaro стенты фирмы M. I-Tech, Южная Корея, и Boubella фирмы ELLA-CS, Чешская республика. Стенты M. I-Tech являются, на наш взгляд, более гибкими, их лучше использовать при деформированном, извитом просвете, а стенты ELLA обладают большей устойчивостью к сдавлению.

Продолжительность жизни пациентов после стентирования варьировала от 3 до 18 месяцев и составила в среднем 8,0 месяцев. При этом отмечается значительное улучшение качества жизни, проявляющееся увеличением массы тела (2-4 кг), улучшением аппетита и общего состояния.

При проведении стентирования возможны следующие осложнения: миграция стента, разрушение части стента, кровотечение, рестенозирование. У нас были отмечены 2 случая миграции стента (10 %), при этом проведена репозиция стента с помощью петли лассо. В 1 случае (5 %) было отмечено частичное разрушение дистальной части стента, для восстановления проходимости произведена электроэксцизия экзофитной части опухоли. В 1 случае отмечен рестеноз пищевода продолженным ростом опухоли через 6 месяцев после установки стента и, поэтому, вряд ли может быть отнесен к осложнениям. В данном случае произведена установка второго стента по типу «стент в стент».

Выводы:
Стентирование опухолевых стенозов пищевода является эффективным средством паллиативной помощи онкологическим больным, позволяющим осуществлять жизненно важные функции дыхания и питания, значительно улучшить качество жизни и увеличить продолжительность жизни в среднем на 8,0 месяцев. Балонная дилятация опухолевых сужений пищевода и трахеи позволяет оказывать паллиативную помощь тяжелым онкологическим больным как самостоятельно, при многократном применении, так и для создания условий для проведения стентирования.