РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

А. В. Кочетков, заместитель начальника кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии, профессор
В. Л. Белевич, старший преподаватель кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии
О. Г. Курлова, заведующая эндоскопическим кабинетом кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии
А. О. Бреднев, врач-интерн кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии
г. Санкт-Петербург

Всё большее значение в современной хирургии принимают малоинвазивные методы лечения, которые позволяют в кротчайшие сроки восстанавливаться организму. Среди эндоскопических методик малоинвазивным является стентирование пищевода. В России этим вопросом активно стали заниматься только последние 10 лет, с появлением технических возможностей. Имеются чёткие показания, определена методика и выполнены многочисленные научные разработки в этой области. Основным направлением является лечение злокачественных стриктур и свищей пищевода. Имеются клинические наблюдения использования саморасширяющихся стентов для устранения дисфагии, вызванной доброкачественной стриктурой пищевода. Опыт ограничен и существует недостаток данных об отдаленных результатах, поэтому использование стентирования при доброкачественных заболеваниях остаётся открытым вопросом.

Стентирование пищевода – это современный метод эндоскопической хирургии, направленный на расширение и сохранение просвета пищевода посредством устанавливаемых саморасширяющихся стентов. Основными показаниями для проведения данной методики являются: стенозирующий рак пищевода и кардиального отдела желудка, трахео-бронхеальные свищи злокачественной природы у больных с 4-ой стадией заболевания, рецидивы после радикально выполненных операций. В большинстве случаев, около 95 %, стентирование проводится для устранения злокачественной обструкции. Связано это с поздней обращаемостью больных за помощью, основным поводом служит нарастающая дисфагия и связанные с ней алиментарные нарушения. Радикальному лечению подвергаются лишь 20 % больных, в остальных случаях требуется симптоматическое и паллиативное пособие. Роль паллиативного лечения (на примере стентирования) заключается в уменьшении дисфагии, повышении качества жизни и увеличении продолжительности жизни. По этим и многим другим причинам основным направлением в лечении опухолевых стенозов пищевода является применение паллиативные методики.

На кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии выполнено стентирование 68 пациентам, находившимся на лечении в клинике в период с 2007 по 2010 года по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, и 2 больным с доброкачественной стриктурой пищевода. По данным клинико-инструментальных методов исследования всем 68 больным был установлен диагноз рак пищевода или кардиоэзофагеальный зоны 4 стадии, с поражением медиастинальных и других внутригрудных лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов, с дисфагией 3-4 степени. Такому контингенту не проводились ни радикальные операции, ни другие инвазивные пособия, из-за бесперспективности и высокого риска осложнений. Основным методом лечением стало эндоскопическое восстановление проходимости пищевода и поддержание его как можно более длительное время, для улучшения метаболизм организма за счёт адекватного естественного поступления питательных веществ, продления жизни с улучшением её качества.

Диагностика заболевания включала привычный алгоритм. Сначала проводилось исследование обязательных параметров крови и мочи, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, КТ органов брюшной и грудной полостей, сцинтиграфия. Также неотъемлемую роль носило рентгенконтрастное и эндоскопическое исследование пищевода, что позволяло определить протяженность, характеристику и степень сужения. Для гистологичекой верификации выполнялась биопсия, в 77 % выявлена аденокарцинома, а в 23 % — плоскоклеточный рак. Причём морфологическая характеристика опухоли никак не влияла на тактику паллиативного лечения.

После подтверждения диагноза происходил подбор необходимого стента по имеющимся данным о протяжённости опухоли и степени сужения просвета пищевода. В клинике общей хирургии ВМедА для эндоскопического стентирования пищевода используются стенты фирмы «M. I. Tech» (Seoul, Korea), общепризнанные во всем мире. Отличительными особенностями их являются наличие покрытия, что устраняет возможность диффузного прорастания стента, и имеющиеся рентгенконтрастные метки. Установка производилась короткими эндоскопическими системами доставки малого диаметра.

Для установки минимальный диаметр просвета пищевода должен был составлять 8-10 мм. Если необходимого просвета не было, то производили бужирование или баллонную дилатацию до нужных размеров. В случаи дисфагии 4 степени возникала необходимость в деструкции опухоли, которая осуществлялась при использовании аргоноплазменной коагуляции.

На начальных этапах, при освоении методики, использовали комбинированный рентгеноэндоскопический метод. Под контролем рентгентелевизионного просвечивания стент устанавливался на уровне стриктуры, таким образом, чтобы проксимальный конец стента выходил на большое расстояние за зону опухолевого сужения. В дальнейшем от этой методики отказались и все манипуляции выполняли под эндоскопическим наблюдением с последующими контрольными визуализирующими рентгенограммами, что способствовало снижению уровня воздействия излучения как на больного, так и на персонал. Все вмешательства осуществлялись под сочетанной анестезией.

Адекватное расправление стента, удовлетворительная оценка стояния стента, отсутствие смещения были показанием для начала перорального приёма пищи.

Успешность стентирования пищевода саморасширяющимися стентами составила 100 % в группе из 68 человек, в которой 58 обратились по поводу дисфагии 3-4степени, у 6 имелся трахео-пищеводный и 2пищеводно-плевральный свищи, образовавшиеся при опухолевом распаде, 2 пациента проходили лечение по поводу ожоговой стриктуры пищевода. Группа пациентов включала в себя 51-го мужчину и 17 женщин, средний возраст которых составил 64 года. Загрудинная боль после стентирования отмечена у 53 пациентов (78 %), в 2 (2,94 %) случаях наблюдалась миграция стента на 1-ые и 2-ые сутки, в 2 — перфорация пищевода (2,94 %). Из поздних осложнений встретились 3 рецидива дисфагии (4,41 %) в результате зарастания просвета пищевода над проксимальным концом стента, у 4 больных (5,88 %) образовался пищеводный свищ (3 трахео-пищеводных свища и 1 пищеводно-плевральный), у 1-го пациента (1,47 %) произошло разрушение стента через 2 месяца. В 9 (13 %) случаях потребовалось рестентирование. Продолжительность жизни после стентирования по поводу злокачественных стриктур составила 6 -14 месяцев, в среднем 10 месяцев.

В 2 случаях выполнялось стентирование у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода, как первый этап лечения. После нормализации состояния и метаболизма были выполнены пластические операции на пищеводе.

Выводы:
Стентирование пищевода саморасширяющимися проволочными стентами является в настоящее время наиболее эффективным методом поддержания проходимости пищевода при злокачественном сужении у больных раком пищевода в 4 стадии процесса и методом разобщения пищеводно-бронхиальных свищей злокачественной природы. Метод применим также как подготовительный этап в хирургическом лечении доброкачественных стриктур пищевода.