ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА САМОРАСПРАВЛЯЮЩИМИСЯ СТЕНТАМИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

М. П. Королев, Л. Д. Роман, Л. Е. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. Лукьянчук
ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическа Медицинская Академия, СПБГУЗ «Мариинская больница», Ленинградский Областной Онкологический Диспансер
г. Санкт- Петербург

Стриктуры пищевода различной этиологии клинически появляются дисфагией. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает истощение больного. Полтора столетия тому назад впервые была выполнена операция гастростомия. Она долгие годы оставалась основным методом лечения ослабленных и инкурабельных больных со стенозами пищевода. Однако этот метод значительно ухудшает качество жизни, является дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема пищи. Альтернативой гастростомии являются различные методики протезирования пищевода, которые в применяются уже более 100 лет. Однако широкое распространение методика стентирования получила только в последние 15 лет. Это связано с внедрением в практику «саморасширяющихся» стентов, имеющих значительный внутренний диаметр (20-25мм). В отличие от жестких эндопротезов, установка саморасширяющегося стента сопряжена с меньшим риском кровотечения или перфорации, к тому же не требуется избыточной предварительной дилатации пищевода, так как доставочное устройство имеет небольшой диаметр. К преимуществам саморасправляющихся стентов можно отнести постоянное дилатирующее воздействие на стенку пищевода, незначительую толщину его стентки, а также наличие силиконовой пленки, что способсвует герметизации просвета пищевода и препятсвует прорастанию опухолевых масс. Все эти качества делают саморасширяющиеся стенты незаменимыми как для устранения дисфагии, так и для лечения пищеводных свищей. К недостаткам стентов относятся возможность их смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении, трудность удаления или передислокации, а так же высокая стоимость.

Современные металлические стенты:
Стенты изготавливают или из нитинола (титано-никелевый сплав) или из нержавеющей стали. Они находятся в сжатом состоянии внутри системы доставки малого калибра (10-16F). Нитинол обладает температурной памятью, что обеспечивает его расправление под действием температуры тела. Большинство стентов на проксимальном конце имеет расширение для предупреждения дистальной миграции, а в структуру покрытых стентов включены участки, лишенные оболочки для более прочной фиксации. В литературе нами обнаружены описания следующих типов современных стентов:

Gianturco — Z стент (Cook UK ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием и расширением на концах для предупреждения миграции. Для стентирования зоны кардии разработаны типы с антирефлюксным дистальным клапаном.
Ultraflex (Boston Scientific ltd). Изготовлен из Nitinol сетки, выпускается в вариантах с покрытием и без него. Обладает наименьшей радиальной упругостью, но наибольшей гибкостью. Эти виды стентов предпочтительны для извитых стриктур и стриктур верхней трети пищевода.
Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Суживающийся стент, изготовленный из нержавеющего сплава и покрытый только изнутри. Разработан для применения только в зоне кардии, т. к. его коническая форма предупреждает дистальную миграцию.
Wallstent (Boston Sdientific ltd). Стент с расширениями на концах с внутренним силиконовым покрытием изготовлен из нержавеющего сплава, вплетенного в трубчатую сетку.
Esophacoil (Kimal plc). Стент без покрытия изготовлен из простой Nitinol нити.
Ferx — Ella stent (Radiologic ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с наружным и внутренним полиэтиленовым покрытием, снабжен дистальным антирефлюксным клапаном.
Choo Stent (Diagmed). Изготовлен из Nitinol с полиуретановым покрытием, снабжен прикрепленной нитью для извлечения. Также разработан вариант с внутренним дистальным антирефлюксным клапаном.
Memotherm (C. R. Bard). Плетенный Nitinol стент с внутренним и наружным PTFE покрытием.
Song стент. Модифицированный Gianturco Z-стент, изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием. Также имеется извлекаемый вариант с прикрепленной нитью

Для систематизации большого количества данных найденных в литературе мы позволили себе составить классификацию стентов.

Классификация стентов:

Материал:

Металлические — различные сплавы металлов (нитинол, нержавеющая сталь и др.)
Пластиковые
Биодеградирующие

Покрытие:

Непокрытые
Покрытые
Частично покрытые

Анатомическая область:

Верхняя треть пищевода – «шейный» стент, ассиметричный стент и др.
Средняя треть пищевода – «классические» пищеводные стенты
Нижняя треть пищевода, кардия — стенты с антирефлюксным клапаном, «конусообразные» стенты.

Дополнительные механизмы:

Фиксирующие механизмы — крючья, нити.
Комбинация стентов- Niti-S stent, комбинация стентов Polyflex.
Mushroom stent- дистальное расширение каркаса стента для установки в область пищеводно-желудочного анастомоза.

Показания к стентированию:
Опухолевые стиктуры пищевода, послеоперационные рецидивы опухоли в зоне анастомоза, компрессия пищевода извне, эзофагореспираторные свищи различной этиологии, несостоятельность эзофагоэнтероанастомозов, доброкачественные стриктуры анастомозов, послеожеговые рубцовые стриктуры пищевода, постлучевые стриктуры пищевода. Также нами однократно установлен стент по поводу длительно (более 40 лет) существующего кардиоспазма.

Материал:
За период с 2004 года по настоящее время нами было выполнено эндоскопическое стентирование 192 больным с клиникой дисфагии, из них 117 по поводу рака пищевода (70 %), 25 с гастроэзофагеальным раком (13 %), 20 по поводу рецидивов рака после резекции в области пищеводного анастомоза (10,5 %), 13 с пищеводно-респираторными свищами (6,8 %), 5 с компрессией пищевода извне (2,6 %), а также 6 случаев доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов (3,1 %), 2 с рубцовыми послеожеговыми стриктурами пищевода (1 %), 2 с несостоятельностью эзофагоэнтероанастомоза (1 %), 1 с постлучевой стриктурой пищевода (0,5 %), 1 с кардиоспазмом (0,5 %). Возрастной интервал пациентов от 18 до 93 лет. Степень дисфагии оценивалась нами по бальной шкале (Bown). Подавляющая масса больных имела дисфагию 3 и 4 балла (92 %). Большинству пациентов были установлены нитиноловые стенты фирмы M. I. Tech (Корея) 182(94,8 %), также использовались стенты фирмы Wilson-Cook (США) 10(5,2 %).

Методика подготовки:
Перед стентированием больным проводилось эндоскопическое и рентгенконтрастное исследования для определения уровня, характера и протяженности сужения, а также, проводилась биопсия опухолевой ткани. Учитывая тяжесть состояния больных, проводилась инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений. Только установление диагноза респираторно-пищеводного свища являлось показанием для срочной установки саморасширяющегося стента, так как промедление, в данном случае, вызывало ухудшение состояния пациента в связи с прогрессированием симптомов аспирации. Были выделены следующие причины развития эзофаго-респираторных фистул: местное распространение опухоли, травмы пищевода при эндоскопическом лечении стриктур, пролежни в области раздувной манжетки при длительно сущестующей трахеостоме.

Методика установки стента:
Введение стента в пищевод производилось после премедикации (атропин, реланиум) под общей или местной анестезией в положении больного на левом боку. При выраженности стриктуры перед стентированием проводили сеанс бужирования по струне направителю до размеров доставочного устройства (6-8мм), если уровень и протяженность сужения были известны заранее, или до размеров аппарата (10мм), если было необходимо оценить нижнюю границу сужения. После эзофагоскопии и введения струны, под эндоскопическим контролем устанавливался проксимальный край стента на 2,0-3,0 см выше края опухоли. По направителю в зону стеноза подводили стент в сжатом состоянии, после чего он выталкивался и расправлялся в просвете пищевода. Затем направитель извлекали.

Наш опыт как было отмечено выше показывает, что эндоскопической техники вполне достаточно для стентирования пищевода, а рентгеноскопия пищевода необходима в дальнейшем для контроля проходимости и положения эндопротеза. Однако в двух случаях нами была использована методика ретроградного проведения струны-направителя, всвязи со значительной выраженностью стриктуры. В одном из случаев была использована еюностома по Ру, а в другом в условиях операционной была наложена временная гастростома, для доступа к пищеводу через желудок.

Для установки эндопротеза под эндоскопическим контролем стент должен был обладать определенными характеристиками, такими как прозрачный кожух доставочного устройства (для визуального контроля движения стента при его открытии), механизмы коррекции положения протеза (на проксимальном и дистальном концах стента), возможность фиксации стента после раскрытия (технология Shim- трансназальное закрепление стента к ушной раковине). Применяли различные методы для контроля результатов эндопротезирования: рентгенологический, эндоскопический, а также их комбинацию.

Рентгенологический контроль с контрастным веществом (76 % урографин) проводился в различные сроки после манипуляции и зависел от хода и непосредсвенного успеха манипуляции.

Результаты:
У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки после стентирования, появлялась возможность приема жидкой и полужидкой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. При выполнении стентирования по поводу эзофагореспираторных свищей удавалось во всех случаях добиться герметизации пищевода с исчезновением симптомов аспирации.

У 100 % пациентов подвергшихся стентированию наблюдалось улучшение проходимости в области сужения.

Выводы:
Учитывая малую травматичность эндоскопического стентирования эта манипуляция является альтернативой традиционным операциям на пищеводе.

Методика показана больным с неоперабельными формами рака, а также ослабленным больным страдающим пищеводно-респираторными свищами.

Эндоскопическое стентирование имеет значительный выигрыш в качестве жизни по сравнению с гастростомией позволяя больным продолжить питание через рот, тем самым в большей степени сохраняя их психологическое здоровье.