СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

С. В. Кашин, к. м. н., заведующий отделением диагностической и оперативной эндоскопии
Е. Л. Закревская, врач отделения эндоскопии, Ярославская Областная Клиническая Онкологическая больница
Р. О. Куваев, врач отделения эндоскопии, Ярославская Областная Клиническая Онкологическая больница
Д. В. Завьялов, к. м. н., врач отделения эндоскопии, Ярославская Областная Клиническая Онкологическая больница, Ярославская Государственная Медицинская Академия
г. Ярославль

Пищевод Барретта — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), с риском развития аденокарциномы. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода. Рост аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода превышает рост показателей заболеваемости любой другой злокачественной опухолью. Прогноз после установления диагноза рака пищевода неблагоприятный.

Рабочей группой экспертов Европейской Ассоциации Гастроэнтерологов и Эндоскопистов в Праге создана стандартизированная и утвержденная система, основанная на определении циркулярного и максимального сегмента цилиндроклеточной метаплазии. Биопсии слизистой оболочки должны быть выполнены для исключения дисплазии или неоплазии метаплазированного эпителия пищевода Баррета (ПБ). Диагностика пищевода Баррета основывается на определении точных ключевых ориентиров пищевода и желудка. Высокие эндоскопические технологии в диагностике ГЭРБ — увеличительная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия — позволяют получать изображение улучшенного качества, соответствующее реальному объекту, с детализацией, которая позволяет оценить характеристики патологического очага. Применение новых оптических технологий с увеличением в 115 крат позволяет судить о степени дисплазии слизистой оболочки, вероятности неопластической трансформации, выполнить прицельную биопсию, определить неоплазию на ранних неинвазивных стадиях, сократить сроки и стоимость лечения. Часто показано повторное эндоскопическое исследование и взятие биопсии для эндоскопической оценки ремиссии ГЭРБ и пищевода Баррета. Смотри больше, биопсий меньше! Это должно быть окончательной целью для врача-эндоскописта при диагностике пищевода Барретта. Эта цель может быть достигнута применением технологии увеличительной эндоскопии, виртуальной хромоскопии с чувствительностью 86 % и 100 % при диагностике неоплазии слизистой оболочки.

Для точной диагностики и биопсии очагов кишечного эпителия, дисплазии низкой степени, дисплазии высокой степени и неоплазии в «языках» цилиндроклеточной метаплазии пищевода предложен стандартный протокол диагностики, выполняются биопсии в 4-х точках по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 1 — 2 см по всей длине сегмента. Методика имеет недостатки: травматична, не позволяет визуализировать участки слизистой оболочки, подозрительные на метаплазию.

Исследования, проведенные на базе Отделения эндоскопии Ярославской Онкологической больницы, доказывают, что применение новейших технологий в эндоскопии пищевода Барретта дают возможность выполнения оптических биопсий. На базе эндоскопического отделения Ярославской Областной онкологической больницы ведется регистр пациентов с пищеводом Баррета (май 2005 — ноябрь 2010). Учитывая возможности применения в практике методик узкоспектральной эндоскопии и увеличительной хромоэндоскопии высокого разрешения в диагностике и наблюдении пациентов с пищеводом Баррета, проведен анализ типов рисунка эпителия с помощью «оптической биопсии», определены типы рисунков метаплазированного эпителия у пациентов с пищеводом Баррета без дисплазии. Определено процентное соотношение данных видов рисунка с наличием кишечной метаплазии.

Пищевод Баррета — осложнение ГЭРБ. Цели лечения у больных с пищеводом Баррета и ГЭРБ совпадают. Все пациенты с пищеводом Баррета должны получать терапию как при ГЭРБ даже при отсутствии симптомов. Вследствие интенсивного воздействия кислоты на дистальный отдел пищевода, пациентам с пищеводом Барретта, для достижения контроля над симптомами ГЭРБ, могут потребоваться большие дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Типы рисунка эпителия у пациентов с пищеводом Баррета без дисплазии:

По данным исследования «5-летнее наблюдение пациентов с диагнозом пищевод Баррета с использованием эндоскопии высокого разрешения», при выполнении гастроскопий 4128 из 12625 пациентов (32,7 %) имели симптомы рефлюкса.

В 81 % случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) определялась при тяжелом течении эзофагита и в 86 % случаев при диспластических изменениях в сегменте ПБ.

При регулярном приеме ИПП выявлено увеличение сегмента ПБ у 2 пациентов.

Не было прогрессии к неоплазии у пациентов с цилиндроклеточной метаплазией дистального отдела пищевода, которые принимают ИПП в течение периода наблюдения (6—60 месяцев).

При нерегулярном приеме ИПП диспластические изменения выявлены у 5 пациентов от цилиндроклеточной метаплазии без дисплазии до дисплазии низкой и средней степени, у двух пациентов — прогрессия дисплазии от умерено выраженной дисплазии до аденокарциномы. Часто причиной обращения больных с подозрением на ПБ к врачу является изжога, определяемая при эрозивном эзофагите в наибольшем количестве случаев. По результатам исследования получены достоверные различия:

• при регулярном приеме ИПП — контроль симптомов ГЭРБ в 82 % случаев;
• при регулярном приеме ИПП — купирование эрозивного эзофагита в 84 % случаев.

Выводы:
Региональное исследование полезно для создания стандартизированной эндоскопической методики и протокола биопсии в диагностике цилиндроклеточной метаплазии, дисплазии и аденокарциномы пациентов с ГЭРБ с помощью эндоскопии с высоким разрешением.

Прием ингибиторов протонной помпы дважды в день необходим для контроля симптомов ГЭРБ, для снижения риска развития диспластических изменений у пациентов с пищеводом Барретта. Не получено данных, что прием ИПП предотвращает развитие аденокарциномы. Предрасполагающие факторы дисплазии и неоплазии при ПБ: ГПОД, нерегулярный прием ИПП, возраст старше 52 лет, мужской пол.