РЕНТГЕНО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОНКОЛОГИИ

М. С. Бурдюков, И. Н. Юричев, А. М. Нечипай
Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН
г. Москва

Актуальность:
Рак пищевода (РП) представляет собой агрессивную по течению злокачественную эпителиальную опухоль человека с неблагоприятным прогнозом. (Давыдов М . И . и соавт. 2007). У 75 % пациентов диагноз выставляется на поздних стадиях, при этом у 80 % из них имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы, а у 50 % — отдалённые метастазы. (Bhutani M. S. и соавт. 2010). Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения. (Чиссов В. И . и соавт. 2008). Выживаемость при раке пищевода постепенно повышается в течение последних 30 лет, однако уровень 5-летней выживаемости остается неудовлетворительным. (Eloubeidi M. A. и соавт. 2003), 5-летняя смертность составляет от 80 до 98 %. (Holmes R. S. и соавт. 2007, Sabbagh L. C. 2009,). Так, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 50-80 %, при IIА – 30-40 %, при IIВ – 10-30 %, при III – 10-15 %, а при IV – не более 1-2 %. (Enzinger P. C. 2003). В работах зарубежных авторов (Akiyama H. и соавт. 1994) показано, что уже при инвазии опухолью подслизистого слоя более чем у 40 % больных выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфоузлов более чем в 80 % случаев.

Хирургическое вмешательство – метод выбора при ранних формах рака пищевода (T_is–T_1aN₀). Хирургическая тактика предпочтительна при T_1–2N_0–1, несмотря на то, что при метастазах в регионарном лимфоколлекторе 5-летняя выживаемость не превышает 25 %. При T₃–T₄N_0–1M₀ хирургический метод не является стандартом лечения, поскольку полное удаление опухоли невозможно в 30 % случаях при T₃ и в 50 % случаях при T₄. И даже при полном удалении опухоли 5-летняя выживаемость редко превышает 20 %. При распространённом раке пищевода предпочтительны паллиативные методы лечения, такие как химиотерапия, брахитерапия или стентирование металлическим стентом (Stahl M. et al. 2009). С учетом того, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью при появлении симптомов дисфагии, прогрессирующих во время дообследования пациентов, одним из возможных способов оказания паллиативной помощи является установка стента.

Цель работы:
Устранение дисфагии, осложнившей опухолевое поражение пищевода или развившейся после противоопухолевого лечения, эндоскопической установкой самораскрывающихся стентов, обоснование техники их установки на гибком проводнике и двойной визуализации (рентгенологической и эндоскопической) процедуры установки, как условий, обеспечивающих эффективность и безопасность последней.

Материалы:
Стентирование стриктур предпринимали в случаях нерезектабельности первичных/рецидивных опухолей пищевода, или неоперабельности, обусловленной общей распространенностью опухоли, либо тяжестью состояния пациента. Оценку местной и общей распространенности, стадирование опухолевого поражения проводили путем УЗКТ, компьютерной томографии, эндоскопического исследования, эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), в т. ч. дополненной тонкоигольной пункцией (ЭУС-ТИП). При наличии симптомов дисфагии в случаях обоснованной неприменимости хирургического лечения принималось решение о стентировании стриктуры.

В 2008-2010 г. г. в рентгеноэндоскопическом отделении Центра пищеводные стенты установлены 56 пациентам (мужчин – 36, женщин – 20, средний возраст – 68.6 ± 10.8 лет). Клинические наблюдения различались по причине дисфагии, локализации стриктуры и были представлены карциномами верхнегрудного- (5-), среднегрудного- (14-) нижнегрудного отдела пищевода с распространением на кардию (9-), карциномами кардиального отдела желудка (7-), вовлечением пищевода в опухолевое поражение при центральном раке легкого (7-), рецидивами рака в пищеводно-желудочном- (3-) и пищеводно-кишечном (9-) анастомозах, постлучевой рубцовой стриктурой пищевода (1-) и послеоперационной рубцовой стриктурой пищеводно-кишечного анастомоза (1).

Длительность процедуры установки стента – 5-22 (в среднем – 8) минут.

Методы:
Установка стентов в большинстве случаев выполнялась в амбулаторном режиме, после стандартной для эндоскопических вмешательств премедикации, в специально оборудованной рентгеноэндоскопической операционной. В процедуре установки стента следует выделить несколько важных (с точки зрения методичности и последовательности выполнения) этапов.

1 этап:
Веденный в пищевод эндоскоп позиционируется на 15-20 мм выше уровня стриктуры и рентгенологическая (РГ-) стойка регулируется таким образом, чтобы в РГ-«окне» нижний конец эндоскопа располагался вверху экрана монитора, а в основном пространстве этого окна отображалась зона интереса.

2 этап:
Под двойным РГ- и эндоскопическим контролем по каналу эндоскопа гибкий металлический проводник проводится через стриктуру на 40-50 см ниже ее дистального уровня в просвет желудка (или анастомозированного с пищеводом отводящего «колена» тонкой кишки) – рис. 1. Иногда, при выраженных стриктурах, для проведения гибкого металлического проводника используется катетер.

3 этап:
После этого эндоскоп извлекается наружу таким образом, чтобы проведенный через его инструментальный канал и должным образом позиционированный гибкий проводник не был извлечен вместе с эндоскопом, а остался в зоне интереса. Далее, под РГ-контролем, по проводнику в пищевод низводится стент в доставляющем устройстве (последнее проводится через стриктуру ниже уровня ее дистальной границы) – рис. 2.

4 этап:
Эндоскоп вновь вводится в пищевод параллельно доставляющему устройству и устанавливается на 15-20 мм выше проксимального края стриктуры. В условиях двойной визуализации доставляющее стент устройство подтягивается в проксимальном направлении, при этом верхний край стента должен быть виден на 1-2 мм ниже края эндоскопа, в поле зрения эндоскопа одновременно должны находиться верхний край стриктуры и верхний край стента (рис. 3, 4).

5 этап:
Начинается удаление доставляющего устройства, при этом на РГ-мониторе контролируется начало раскрытия дистального полюса стента по мере его высвобождения из доставляющего устройства (рис. 5). Этот этап осуществляется под РГ-контролем, при этом эндоскоп удерживается в пищеводе в ранее заданном положении. Важным моментом является получение убедительных РГ-свидетельств полного раскрытия дистального полюса стента (если такового нет, значит этот полюс находится в толще опухолевых масс). При возникновении подобной ситуации следует прекратить высвобождение стента, частично высвобожденный дистальный полюс стента втянуть в доставляющее устройство, низвести их по гибкому проводнику ниже ранее достигнутого уровня и повторить попытку высвобождения дистального полюса стента под РГ- контролем.

6 этап:
После констатации полного раскрытия дистального полюса стента осуществляется постепенное извлечение доставляющего устройства и происходит раскрытие стента по всей его длине, контролируемое рентгенологически, проксимальной полюс стента должен оставаться в поле зрения эндоскопа и не должен смещаться вниз (рис. 6).

7 этап:
После раскрытия стента по всей его длине доставляющее устройство удаляется. Этот этап должен осуществляется под РГ-контролем, так как «олива» доставляющего устройства может вклиниться в наиболее узкую часть – т. н. «талию» – стента (рис. 7), а неконтролируемое извлечение застрявшей «оливы» повлечет за собой проксимальную миграцию стента. РГ-контроль, проводимый до констатации достаточного для извлечения «оливы» самораскрытия стента, предупреждает возникновение подобных ситуаций, обеспечивает успешность стентирования (рис. 8).

8 этап:
Осуществляется эндоскопический и РГ- контроль адекватности установки стента после удаления доставляющего устройства (рис. 9). Отсутствует необходимость проведения эндоскопа ниже уровня стриктуры, так как (из-за обусловленного опухолевой компрессией пока еще неполного раскрытия стента) может произойти его миграция. РГ-контроль с пассажем водоростворимого контрастного вещества является достаточным для суждения об адекватности стентирования стриктуры (рис. 10).

Обсуждение:
Стентирование стриктур было успешно и без осложнений осуществлено во всех случаях. Успеху способствовала примененная техника установки стента по гибкому проводнику в условиях двойной (эндоскопической и РГ-визуализации). Кроме высокой эффективности, эта техника является более безопасной, т. к. избавляет от необходимости «вслепую» бужировать стриктуру «оливой» доставляющего устройства при «беспроводниковом» стентировании, предупреждает травматизацию опухоли, избавляет от необходимости предварительной реканализации стриктуры одним или несколькими из числа известных способов (баллонная дилатация, диатермическая или лазерная реканализация и др.), а также снижает риск развития осложнений с ними связанных. Стентирование предварительно нереканализированной стриктуры предотвращает миграцию стента в раннем периоде после его установки. Установка стента в условиях двойной визуализации позволяет значительно сократить время вмешательства за счет отсутствия предварительной реканализации, адекватно оценивать положение стента на всех этапах его установки и самораскрытия, своевременно осуществлять необходимую коррекцию. Адекватность восстановления проходимости стриктуры можно оценить после удаления доставляющего устройства, контролируя пассаж водорастворимого РГ-контрастного вещества.

Заключение:
Эндоскопическая установка в технике «на гибком проводнике» и в условиях двойной (рентгено-эндоскопической) визуализации металлических самораскрывающихся стентов в случаях дисфагии у больных с новообразованиями пищевода или осложнениями противоопухолевого лечения, является оптимальным способом малоинвазивного восстановления проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения успешности, эффективности, адекватности установки, безопасности и продолжительности вмешательства.