МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

Г. В. Белова, В. В. Соколов, Д. С. Мельченко, Н. В. Решетова.
Медицинский центр Банка России, ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития
г. Москва

Актуальность работы обусловлена тем фактом, что рак пищевода до сих пор остается на 6-м месте в структуре мировой онкозаболеваемости. Значительно изменился спектр онкопатологии впищеводе: отмечается рост аденокарциномы пищевода (АП) по сравнению с плосколеточным раком. В связи с чем у же более 10лет не утихает «Barret’s boom», инициированный морфологами, гастроэнтерологами и эндоскопистами.

Тем не менее, до настоящего времени остаются актуальными вопросы диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта (ПБ).

Материалы и методы:
С 1996 года по настоящее время нами был обследовано 1394 пациента с эндоскопически позитивным рефлюксом-эзофагитом. Диагноз ПБ был поставлен 192 пациентам (104 муж и 88 жен в возрасте от 29 до 81года). Методами эндоскопической диагностики являлись эндоскопия с витальным окрашиванием (2,5 % р-р Люголя, 0,2 % раствор метиленового синего), орошение 1,5 %уксусной кислотой, увеличительная (ZOOM) и узкоспектральная (NBI) эндоскопия. В результате исследования биопсийного материала пациенты были разделены на группы на основании утвержденных критериев Американского общества гастроэнтерологов и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии: желудочная (фундальная) метаплазия (ЖМ), кишечная метаплазия (КМ), кишечная метаплазия в сочетании с дисплазией (КМ+Д) легкой степени, КМ+Д тяжелой степени. Проведенная консервативная терапия включала: ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, цитопротекторы, прокинетики, антиоксиданты (по показаниям). Все пациенты наблюдались в соответствии со сроками, разработанными также Американским обществом гастроэнтерологов и Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии.

Результаты:
Проведенный математический анализ диагностической значимости выявил, что при первичной оценке эндоскопической картины наиболее значимым методом является окраска слизистой 2,5 % р-ром Люголя, позволяющая выявить весь спектр патологии в пищеводе. Среди уточняющих методов наиболее специфичным и чувствительным методом был определен метод NBI-эндоскопии.

В результате проведенного лечения были получены результаты, представленные на диаграмме 1. В течение 1-ого года удалось купировать признаки тяжелой дисплазии у всех пациентов, признаки легкой дисплазии у 68,2 % пациентов.

Пациенты с сохраняющимися морфологическими признаками КМ+Д легкой степени (26чел) и неполной КМ в сочетании с онкопатологией другой локализации (30чел) были отнесены в группу с повышенным риском в отношении АП. Этим пациентам было проведено дополнительной исследование факторов канцерогенного потенциала, которое включало в себя определение индексов пролиферации (ИП) и анеуплоидии (ИА) в биопсийном материале, а также проведение флуоресцентной эндоскопии в виде лазер-индуцированной локальной спектрофотометрии с применением препарата аласенс. Повышенные показатели былиыявлены у 50пациентов (30 жен. и 26 муж.), что явилось показанием к проведению эндоскопического внутрипросветного лечения в виде аргоноплазменной коагуляции (АПК) –27чел и фотодинамической терапия (ФДТ)-23чел. Положительного эффекта в виде регрессии морфологических изменений в течение 1-ого года после лечения удалось добиться при применении обоих методов. Сравнительная характеристика проведенных эндоскопических методов лечения по показателям: риск при вмешательстве (R1), риск в группе сравнения (R2); абсолютное снижение риска (absolute risk reduction, ARR) =R2-R1; относительный риск (RR) = R1/R2, снижение относительного риска (RR reduction, RRR) = 1-RR, число пролеченных пациентов на один предотвращенный неблагоприятный исход (number needed to treat, NNT) = 1/ARR показало их равную значимость. По сложности выполнения, переносимости пациентами, тяжести течения послеоперационного периода, а также по экономическим затратам, определяемым в виде относительного показателя ICER (прирост затрат на единицу эффективности) ФДТ была определена как более трудоемкий и тяжелее переносимый метод, требующий больших экономических затрат. Однако разница была признана недостоверной (p> 0,005).

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что критериями в выборе того или иного метода являются тяжесть выявленных морфологических изменений, диффузный или очаговый характер поражения, длина сегмента, общее соматическое состояние пациента, а также особенности самого метода: необходимость более глубокой или поверхностной деструкции, диффузный или точечный характер воздействия, наличие фотосенсибилизации после ФДТ.

В нашей работе мы определили следующие показания к применению различных методов эндоскопического внутрипросветного лечения пациентов с ПБ:

• аргоноплазменная коагуляция показана при длительно существующей (>1года) КМ+дисплазия легкой степени и КМ в сочетании с достоверно повышенными показателями канцерогенного потенциала (р>0,05);
• фотодинамическая терапия — при АП (ранняя форма) и КМ+Д тяжелой степени длительностью >1мес., мультифокальном поражении и невозможности провести хирургическое лечение;
• мукозэктомия — при АП, ранняя форма (d<2см, глубина инвазии в пределах слизистой оболочки и верхней трети подслизистого слоя, а также КМ + Д тяжелой степени длительностью >1мес., очаговом поражении.

Учитывая длительный характер наблюдения, были выявлены особенности течения как в группе пациентов, которым проводилась только консервативная терапия, так и в группе пациентов после проведенного эндоскопического внутрипросветного лечения.

В 25,4 % был выявлен рецидив заболевания. Причем сроки рецидива были различны. Проведенный многофакторный анализ позволил выявить следующие возможные причины:

1. нарушение принципов эндоскопической диагностики: недооценка эндоскопической картины, особенно в процессе динамического наблюдения, поверхностно взятая биопсия в дальнейшем приводят к не назначению адекватного лечения и как следствие прогрессированию процесса;
2. нарушение принципов ведения консервативной терапии (в т. ч. без учета типа рефлюкса);
3. недостаточно адекватно проведенное эндоскопическое внутрипросветное лечение;
4. смещение констатнты равновесия оксидантной/антиокисдатной активности в сторону оксидантной активности за счет сопутствующей патологии (например, сахарный диабет), операций, травм;
5. несовпадение морфологического диагноза и показателей пролиферации и плоидности: повышение ИП и ИА на фоне благоприятной морфологической картины;
6. алиментарные факторы (нарушение режима питания и т. д.).

После проведения мероприятий, направленных на коррекцию субъективных факторов как со стороны пациента, так и врача, введение в курс консервативной терапии антиоксидатных препаратов (при нарушении оксидантного/антиокидантного статуса) рецидивирующее состояние сохранялось у 9,1 % пациентов. Именно они и были отнесены к истинному ПБ, являющемуся облигатным предраком в отношении АП.

Выводы:

1. Пищевод Барретта- это динамическое состояние, регресс и прогрессирование заболевания может наблюдаться у одного и того же пациента.
2. Факторы повышенного канцерогенного потенциала играют значимую роль в выборе метода лечения и в динамическом наблюдении за пациентами. Индекс пролиферации и индекс плоидности хромосомного состава клеток можно рассматривать как иммуноморфологические факторы прогноза, достоверно указывающие на вероятность развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта (p<0,001).
3. Методы аргоноплазменной коагуляции и фотодинамической терапии являются сравнимыми по своей эффективности в лечении пациентов с ПБ. Статистически достоверной разницы в оценке результатов указанных методов лечения выявлено не было (p>0,005). Выбор метода зависит от тяжести морфологического диагноза, диффузном или очаговом характере поражения, длинны пораженного сегмента и особенностях самого метода.
4. Необходимость проведения повторных манипуляций в последующие сроки, назначение хирургического лечения, необходимость коррекции консервативной терапии зависели от тяжести первоначально поставленного морфологического диагноза, состояния предрасположенности организма больного к онкогенезу, а также квалификации эндоскописта, адекватности проведенного вмешательства, соблюдения принципов консервативной терапии в предоперационном и послеоперационном периоде.
5. Только 9,1 % пациентов были отнесены к истинному ПБ, являющемуся облигатным предраком с высоким индексом малигнизации в отношении АП.