ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ

В. И. Кулагин, Д. И. Василевский
Кафедра общей хирургии МАПО (зав. каф. — проф. Н. И. Глушков),
Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (глав. врач- Б. М. Тайц),
Ленинградская областная клиническая больница (глав. врач- В. М. Тришин)
г. Санкт-Петербург

К настоящему времени хирургическое лечение ГЭРБ насчитывает множество оперативных методик, состоящих из самых разнообразных технических приёмов и основанных подчас на прямо противоположных принципах.

На основании изучения значимости механических факторов антирефлюксного механизма в предупреждении желудочно-пищеводного рефлюкса, а нарушения их целостности в патогенезе заболевания был сформулирован первый принцип лечения больных ГЭРБ, заключающийся в необходимости восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Крурорафия (ушивание расширенного пищеводного отверстия диафрагмы) после устранения грыжи путем низведения смещенной части желудка и абдоминального отдела пищевода в брюшную полость была первой хирургической методикой, предпринятой при лечении больных ГЭРБ при грыже пищеводного отверстия.

Неудовлетворенность одним лишь сужением расширенного пищеводного отверстия диафрагмы заставила хирургов для повышения надежности и эффективности операции производить дополнительную фиксацию желудка в брюшной полости, тем самым как бы закрепляя восстановленные анатомические взаимоотношения.

Это осуществлялось разными приемами: фиксацией пищевода в пищеводном отверстии, подшиванием остатков пищеводно-диафрагмальной связки к нижней поверхности диафрагмы, фиксацией желудка под натяжением к передней брюшной стенке, подшиванием малой кривизны желудка к задней брюшной стенке, фиксацией дистального отдела пищевода к мобилизованной круглой связке печени или пряди большого сальника.

Достигнуть восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в области пищеводного отверстия диафрагмы пытались и пересечением левого диафрагмального нерва на шее, полагая, что возникающий паралич левого купола диафрагмы приводит к вправлению грыжи и восстановлению острого угла Гиса.

Понимание ведущей роли нижнего пищеводного сфинктера в антирефлюксном механизме и патогенетических механизмов, ослабляющих его функцию, позволило выделить второй принцип лечения больных ГЭРБ. Кроме восстановления нормальных анатомических взаимоотношений, необходимо создание дополнительного антирефлюксного механизма в области пищеводно-желудочного перехода.

Для этой цели пытались использовать диафрагму. Пищеводно-желудочный переход перемещали в зону менее измененных тканей диафрагмы с полным ушиванием при этом естественного пищеводного отверстия или окутывали отдельным диафрагмальным лоскутом.

В разное время были предложены оперативные вмешательства, в которых предусматривается окутывание пищеводно-желудочного перехода и другими собственными тканями (круглой связкой печени, прядью большого сальника) или специальным· силиконовым протезом. Антирефлюксный эффект данных вмешательств достигается за счет создания вокруг пищеводно-желудочного перехода прочного наружного каркаса, предотвращающего сфинктер от чрезмерного растяжения.

В 1955 году швейцарский хирург R. Nissen предложил окутывать дистальный отдел пищевода дном желудка. Антирефлюксный эффект данной операции, получившей название фундопликации, достигается, помимо формирования наружного каркаса из желудочной стенки, созданием вокруг сфинктера зоны дополнительного внутрижелудочного давления.

Однако нефизиологичность фундопликации сделала очевидным важность соблюдения третьего принципа лечения больных ГЭРБ: необходимости сохранения нормальной физиологической функции желудочно-пищеводного перехода, обеспечивающей свободное прохождение пищи в желудок и возможность свободной отрыжки и акта рвоты.

Одним из путей решения этой задачи является совершенствование техники классической фундопликации по R. Nissen. Для профилактики функциональных расстройств предложены различные способы: формирование «манжетки» на толстом желудочном зонде, создание «свободной манжетки», использование «манжетки» длиной менее 4 см.

Другим перспективным направлением по уменьшению функциональных послеоперационных расстройств стало применение так называемой «неполной» фундопликации, при которой дистальный отдел пищевода окутывается «манжеткой» частично. Оставление свободной полоски пищевода обеспечивает нормальное расслабление нижнего пищеводного сфинктера и сохраняет беспрепятственное прохождение пищи в желудок и возможность отрыжки и акта рвоты.

К настоящему времени предложено несколько вариантов «неполной» фундопликации, различающихся степенью охвата пищевода, местом расположения «манжетки» на пищеводе, длиной «манжетки», особенностями хирургической техники и т. д.

Таким образом, основными принципами хирургического лечения заболевания, принятыми большинством авторов в настоящее время, являются:

1. восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в области пищеводного отверстия диафрагмы;
2. создание дополнительного антирефлюксного механизма в области пищеводно-желудочного перехода;
3. сохранение нормальной физиологической функции пищеводно-желудочного перехода, обеспечивающей свободное прохождение пищи в желудок и возможность свободной отрыжки и акта рвоты.

И хотя ни одна из операций, предложенных для лечения больных ГЭРБ, не отвечает этим требованиям в полной мере, «золотым стандартом» является выбор одного из вариантов фундопликации.

Поиск физиологичного и надежного антирефлюксного вмешательства остается одной из актуальных задач хирургического лечения этой категории больных.

Другой актуальной задачей является поиск диагностических критериев, позволяющих разграничивать первичный и вторичный виды недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и определять ее степень, тем самым оценивать тяжесть расстройства антирефлюксного механизма пищеводно-желудочного перехода в целом.

Решение этих задач даст возможность проводить хирургическое лечение больных ГЭРБ дифференцированно, с учетом антирефлюксного эффекта оперативных методик и тяжести расстройства антирефлюксного механизма пищеводно-желудочного перехода и позволит улучшить его результаты.