ЭЗОФАГОСКОПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА

В. С. Забросаев, профессор кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии (ректор д. м. н. И. В. Отвагин)
В. В. Писанка, врач эндоскопического отделения
В. Н. Соколов, заведующий отделением торакальной хирургии ОГУЗ Смоленской областной клинической больницы (гл. врач профессор Е. И. Каманин)
г. Смоленск

Спонтанный разрыв пищевода (СРП) до сих пор остаётся сложным в диагностике и опасным для жизни пациентов заболеванием. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода встречаются от 0,25 % всех больных отделений торакальной хирургии до 6,2 % среди больных с повреждениями пищевода. Запоздалая диагностика приводит к росту летальности, которая составляет 25 % в первые 12 часов, 50-70 % в первые 24 часа и 65-85 % после первых суток.

Частой причиной СРП по мнению большинства авторов является резкое повышение внутрипищеводного давления, возникающее при интенсивной или сдерживаемой рвоте после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя. Причем, стенки пищевода могут быть не только патологически измененными, но и нормальными.

95 % случаев происходит разрыв в нижнегрудном отделе задне-левой стенки пищевода, однако, в 5 % случаев наблюдаются повреждения правой боковой стенки, а также двухсторонние и двойные; протяженность разрывов от 2 до 7 см, иногда они сопровождаются кровотечением.

Основным методом диагностики спонтанного разрыва пищевода является рентгенконтрастное исследование, которое четко определяет дистальный уровень разрыва и затекание контраста в средостение, в то время как верхний край его остается неизвестным. В связи с этим большинство авторов считают целесообразным данное исследование дополнять диагностической эзофагоскопией, если состояние больного позволяет ее выполнить. Угроза дополнительной травмы пищевода при проведении видео — фиброэндоскопа и инсуффляции воздуха существует, но при осторожном проведении этой процедуры, может быть сведена до минимума.

Тактика хирургического лечения данной патологии строго индивидуальна.

Материалы и методы:
Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения 6 больных с синдромом Берхаве, лечившихся с 1999 по 2009 год в отделении торакальной хирургии ОГУЗ СОКБ. Среди больных было пять мужчин и одна женщина. Возраст мужчин от 31 до 57 лет, женщины – 69 лет. Все они поступили из районов области. Разрывы пищевода локализировались только в нижней трети. Ни у кого из пострадавших не было указаний в анамнезе на патологию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Четверо из мужчин отмечали прием значительного количества алкоголя.

При анализе сроков госпитализации были получены следующее данные: только двое пациентов поступили в областную больницу в течение суток с момента заболевания (через 13 и 17 часов), двое – спустя 5 суток, один больной через 7 и еще один через 15 суток.

Диагнозы при поступлении в районные больницы следующие: гидропневмоторакс у 3-х больных, острый панкреатит – у 1-го, прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки – у 1-го и деструктивная пневмония – у 1.

Все пациенты отмечали острое начало заболевания, возникшее после интенсивной рвоты. Состояние при поступлении тяжелое. На обзорных рентгенограммах грудной клетки у 5 пациентов наблюдалась картина левостороннего гидропневмоторакса, у 1 – правостороннего. Четверо из больных с поздними сроками поступления продолжали принимать пищу естественным путем.

Все пациенты были доставлены в отделение торакальной хирургии с основным диагнозом: деструктивная пневмония, гидропневматоракс, эмпиема плевры. В момент поступления всем 6 пациентам было выполнено дренирование плевральных полостей, назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Результаты лечения:
У двух больных, поступивших через 13 и 17 часов с момента заболевания, было заподозрено повреждение пищевода и выполнено его контрастирование водорастворимым контрастом. У обоих пациентов отмечен затек контрастного вещества в средостение и у одного дополнительно в левую плевральную полость. Локализация разрывов – нижняя треть пищевода. При эзофагоскопии найдены разрывы пищевода длиной в 5 и 2,5 см. Оба больных были оперированы. Одному из них произведена верхнесрединная лапаротомия с диафрагмотомией, второму – левосторонняя торакотомия. Раны пищевода ушиты однорядными прецизионными швами, плевральная полость дренирована. Пациентам выполнена гастростомия по Серебренникову.

Однако, у обоих больных в раннем послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов пищевода, прогрессировали медиастенит, эндотоксикоз и при явлениях полиорганной недостаточности оба пациента погибли.

У четырех больных, поступивших на 5-е сутки и позже, имелась эмпиема плевры, маскирующая причину ее возникновения. Отмечалась легочная недостаточность и выраженная интоксикация, сопровождающаяся одышкой, общей слабостью, гипертермией, высоким лейкоцитозом и СОЭ, ухудшением печеночных и почечных проб в биохимических анализах крови. В этой группе больных разрыв пищевода был выявлен не сразу. У двоих – через сутки с момента поступления, у одного – через трое суток и еще у одного на 5 сутки при рентгенографии с водорастворимым контрастом и фиброэзофагоскопии (эндоскоп GIF-XQ30; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan).

Всем пациентам произведена видеоторакоскопия с санацией и дренированием плевральной полости. Троим мужчинам выполнена энтеростомия по Майдлю, женщине – гастростомия по Серебрянникову.

Из числа этих пациентов умер один больной 57 лет, страдающий алкогольной болезнью и хроническим панкреатитом.

Обсуждение результатов:
Таким образом, несмотря на ранние сроки поступления (в течение 24 часов) двое из экстренно оперированных больных, которым было произведено ушивание разрыва пищевода, погибли от гнойно – септических осложнений. Причиной их развития стала несостоятельность швов пищевода на фоне уже развившегося медиастенита, эмпиемы плевры, выраженного эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Из четырёх больных, поступивших в более поздние сроки, умер один с тяжёлой сопутствующей патологией. Всем им были произведены щадящие торакоскопические вмешательства.

Заключение.
Таким образом, анализ литературных данных и наши скромные наблюдения позволяют нам сделать следующие выводы:

У всех пациентов с острым развитием пиопневмоторакса необходимо тщательно собирать анамнез, отмечая эпизоды многократной неукротимой рвоты. В стандарты обследования таких больных необходимо ввести рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследование пищевода (с минимальной инсуффляцией воздуха) как уточняющий метод топической диагностики.
У больных с разрывами пищевода, поступивших позже 24 часов с момента заболевания и наличии гнойно-воспалительных изменений в средостении отказаться от ушивания участка повреждения.
Данным пациентам показаны малотравматические видеоторакоскопические операции и операции на выключение пищевода.