МЕСТО ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

Д. Ю. Бояринов. Кафедра общей хирургии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
г. Санкт-Петербург

Встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достигает 55-60 % среди взрослого населения. Основным проявлением является рефлюкс-эзофагит, а также его осложненные формы, частота которых достигает 25-30 %. Консервативное лечение эзофагитов в последние два десятилетия преобладает над хирургическим, но не всегда позволяет добиться хороших результатов, а порой дает лишь временный эффект. По данным А. Ф . Ч ерноусова и соавт. (2010), 15 % больных с рефлюкс-эзофагитом и его осложненными формами подлежат хирургическому лечению. Многолетние исследования в специализированных лечебных учреждениях говорят об успешности при данных заболеваниях хирургического лечения, включая эндоскопическое пособие.

Целью работы явилось усовершенствование диагностики и улучшение результатов лечения рефлюкс-эзофагита и его осложненных форм за счет внедрения современных методов.

Материалы и методы:
Проанализированы результаты лечения 140 пациентов с пептическим эзофагитом и его осложенными формами. Соотношение мужчин и женщин было 1:1, возраст пациентов колебался от 20 до 95 лет со средним значением 54,7 года. Неосложненное течение рефлюкс-эзофагита отмечено у 67 пациентов (47,8 %). У 35 пациентов (25 %) выявлено эрозивно-язвенное кровотечение из пищевода, у 18 (7,7 %) пептические стриктуры различной протяженности, у 20 (7 %) диагностирована метаплазия и дисплазия эпителия пищевода различной степени тяжести.

Ретроспективный анализ лечения проведен у 67 больных, на основании чего разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный, на наш взгляд, алгоритм диагностики и лечения при рефлюкс-эзофагите и его осложнениях. Проспективный анализ результатов лечения осуществлен у 73 пациентов.

По нашему опыту, в алгоритм диагностики помимо рутинных методов обследования пациентов с данной патологией (общеклинических, эзофагогастродуоденоскопии, полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости), необходимо дополнительно включать Zoom-эндоскопию; хромоскопию, в т. ч. NBI-режим; исследование моторики пищевода и желудка методом импедансометрии; суточную рН-метрию.

Результаты и обсуждения:
Пептические стриктуры пищевода выявлены у 18 пациентов: в 14 случаях короткие, протяженностью до 1,5 см., в 4 наблюдениях они были протяженными. Преобладали стриктуры I-II степени (сужение просвета пищевода до 8 мм.) выявленные в 15 случаях. В трех наблюдениях сужение было III степени (диаметр просвета пищевода 3-5 мм.). 3 пациентам с протяженными стриктурами выполнено бужирование пищевода по струне направителю с гибким наконечником. В 3 случаях потребовалось сочетание бужирования с баллонной дилатацией. В 10 (55,5 %) наблюдениях стриктуры были функционально незначимыми и не требовали эндоскопического пособия. Все пациенты данной группы получали с лечебной и в последующем с профилактической целью антисекреторную терапию. Однако в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 5 больных, которым выполнялись эндоскопическое пособие, развился рецидив стриктуры пищевода, потребовавший повторного бужирования.

В 20 наблюдениях выявлена метаплазия или дисплазия слизистой оболочки пищевода различной степени тяжести: желудочная метаплазия – в 12, кишечная метаплазия – в 7 случаях. В одном наблюдении диагностирована дисплазия тяжелой степени. Все больные с желудочной метаплазией находились под динамическим наблюдением с частотой повторных исследований 1 раз в год с обязательной биопсией слизистой.

Тактика при кишечной метаплазии была иной. 5 пациентам выполнена аргонно-плазменная коагуляция очагов метаплазии с последующей антирефлюксной операцией. Показанием было выявление патологического гастроэзофагеального или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. При контрольном обследовании в течение 1 года рецидива метаплазии не выявлено. В двух случаях пациенты от эндоскопического устранения очагов метаплазии отказались, были оставлены под динамическое наблюдение с частотой эндоскопического обследования 1 раз в 6 месяцев. 1 пациентке с дисплазией тяжелой степени выполнена эндоскопическая резекция измененной слизистой оболочки с хорошим результатом.

Кровотечение из пищевода на фоне эрозивно-язвенного поражения было установлено у 35 больных. В зависимости от причины развития язвенного поражения пищевода пациенты разделены на 2 группы. В первую группу отнесли 20 пациентов, у которых преимущественным этиологическим фактором в развитии эрозивно-язвенного поражения пищевода явился гастроэзофагеальный рефлюкс, как правило, на фоне недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера. В данной группе у 12 пациентов применены различные методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция (2), инъекционный метод (8), монополярная коагуляция (2). 8 пациентам эндоскопический гемостаз не применяли ввиду неинтенсивности кровотечения и эффективности системной гемостатической терапии. По объему кровопотери преобладали больные с легкой кровопотерей (46,6 %). Среднетяжелая и тяжелая кровопотеря выявлены в 20 % и 33,4 % соответственно. В 1-ой группе рецидивов кровотечения и летальных исходов не отмечено.

Ко второй группе отнесены пациенты с эрозивно-язвенным поражением пищевода на фоне его ишемии, обусловленной тяжелым течением основного заболевания, включая распространенный атеросклероз сосудов. В данной группе эндоскопический гемостаз применен также у 8 пациентов (аргоноплазменная коагуляция 5, инъекционные методы 1, двум пациентам выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз). В 7 случаях эндоскопический гемостаз не применяли. Рецидив развился у 2 больных, причем в 1 случае кровотечение многократно рецидивировало, что привело летальному исходу на фоне тяжелой кровопотери. В данной группе преобладали больные с кровопотерей средней тяжести и тяжелой, 42,8 % и 35,7 % соответственно. Легкая степень выявлена у 21,5 % больных. 4 больных этой группы погибли на фоне прогрессирования основного заболевания. Ни в одном из наблюдений показаний к экстренному оперативному вмешательству не определено.

Всем больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложненными формами в предоперационном и в раннем послеоперационном периоде по согласованию с гастроэнтерологом проводилось консервативная терапия по современным схемам, с включением ингибиторов протонной помпы последнего поколения и прокинетиков.

В последнее время в лечение рефлюкс-ассоциированных воспалительных заболеваний пищевода мы используем более активную хирургическую тактику с использованием эндоскопического пособия для коррекции осложнений. Основанием для этого послужила возможность индивидуально у каждого пациента изучать патофизиологический механизм развития органических или функциональных расстройств и их морфологических проявлений в кардиоэзофагеальной зоне. В случае осложненного течения пептического эзофагита предпочтение отдавалось двухэтапному лечению. На первом этапе выполнялись эндоскопические манипуляции и, в последующем после достижения ремиссии, выполнялось оперативное вмешательство.

Показания для выполнения антирефлюксных операций установлены у 58 пациентов. 45 оперированы лапароскопическим доступом, 13 открытым. Изолированные операции по коррекции замыкательной функции кардии выполнены у 38 пациентов. Симультантные операции в сочетании с холецистэктомией выполнены у 16 пациентов, с ваготомией и дренирующей желудок операцией у 4 больных.

Из антирефлюксных операций предпочтение мы отдаем задней крурорафии и фундопликации по Ниссен-Розетти (n=46). Неполные фундопликации по Тупе были выполнены 12 пациентам, однако ввиду неудовлетворенности ближайшими результатами лечения и отсутствием преимуществ, на наш взгляд, перед фундопликацией по Ниссен-Розетти в настоящее время, мы отказались от выполнения неполных фундопликаций.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены путем обследования и анкетирования пациентов в клинике в различные сроки (3, 6, 12 месяцев в течение первого года и 1 раз в год в дальнейшем). Максимальный срок наблюдения за оперированными больными составил 10 лет. Ближайшие результаты лечения оценены у 54 пациентов, отдаленные (более 1 года) у 43. Среди пациентов с алгоритмом обследования, включавшего современные методы диагностики, в том числе новые методы эндоскопической визуализации и, соответственно, индивидуальным патофизиологическом обосновании показаний к операции отличные и хорошие результаты получены в 92,8 %, удовлетворительные в 4,5 % и неудовлетворительные 2,7 % случаев. Неудовлетворительные результаты мы связываем с техническими погрешностями оперативного вмешательства.

Выводы:
— современные эндоскопические методы диагностики (хромоскопия, осмотр в NBI-режиме, Zoom-эндоскопия) с морфологической верификацией являются наиболее информативными и значимыми в выборе тактики лечения;

— при осложненном течение заболевания необходимо использование более активной тактики лечения пациентов с применением на первом этапе возможностей гибкой эндоскопии (остановка кровотечения, устранение стриктур, аргоноплазменная коагуляция или резекция слизистой оболочки), на втором – эндовидеохирургических вмешательств, направленных на восстановление замыкательной функции кардии;

— оперативное лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений особенно эффективно, если патофизиологически обосновано; результаты в значительной степени зависят как от отбора больных, так и от вида выполненной операции.