ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

А. Л. Андреев
С. Г. Чуйко
Международная клиника MEDEM
г. Санкт-Петербург

В настоящее время нет однозначного мнения относительно методов лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 75 пациентов с диафрагмальными грыжами. У 66 больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2—3 ст., осложненная эрозивным рефлюкс-эзофагитом, резистентным к консервативной терапии, в том числе в 12 наблюдениях — пищеводом Барретта, и в двух — пептической стриктурой пищевода. У 6 больных наблюдалась параэзофагеальная грыжа, из них в двух случаях осложненная сдавлением пищевода и дисфагией, в одном — перекрутом культи желудка и полной дисфагией (ранее больной перенес резекцию желудка по Бильрот-1). У 3 пациентов имелась посттравматическая левосторонняя грыжа диафрагмы, которая в двух наблюдениях осложнилась ущемлением и толстокишечной непроходимостью. При пищеводе Барретта до проведения лапароскопических операций осуществлялась эндоскопическая аргоноплазменная деструкция метаплазированной слизистой пищевода, а у двух пациентов – бужирование пищевода. С помощью лапароскопической хирургической техники пациентам была выполнена фундопликация по Nissen (70 пациентов) или Touper (3 больных). В двух случаях — лапароскопическое устранение толстокишечной непроходимости, резекция большого сальника, устранение левосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи. У 2 больных с пептической стриктурой пищевода до лапароскопической операции производилось эндоскопическое бужирование пищевода. В 10 наблюдениях, при сочетанных заболеваниях, симультанно с антирефлюксными вмешательствами выполнялись еще лапароскопические операции, холецистэктомия — 8, продольная резекция желудка — 1 и экстирпация матки — 1.

Интраоперационные осложнения, повреждение медиастинальной плевры и пневмоторакс, отмечены у 4 больных (из них в двух случаях перешли на открытую операцию). В раннем послеоперационном периоде у 3 больных развилась дисфагия (вследствие гиперфункции манжетки), которую удалось купировать баллонными дилатациями. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 года до 6 лет после операции. Хорошие результаты констатированы у 71 (95 %) пациента.

Выводы:
Мы полагаем, что необходимо четко определять показания и дифференцированно выбирать больных для хирургического лечения диафрагмальных грыж.

При проведении операции лапароскопическим методом целесообразно соблюдать принципы, выработанные в традиционной хирургии.

Лапароскопические антирефлюксные операции — высокоэффективные малотравматичные вмешательства, которые у большинства больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью дают хорошие результаты лечения. Наш опыт показывает, что даже при осложненных параэзофагеальных и посттравматических грыжах оправдано применение лапароскопической техники.

Использование эндоскопической аргоноплазменной деструкции и лапароскопической фундопликации у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводом Барретта, позволяет устранить гастроэзофагеальный рефлюкс и дисплазию слизистой пищевода.

С нашей точки зрения, необходимо проводить диагностический поиск посттравматической диафрагмальной грыжи у пациентов с клиникой нарушенной кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травмы с возможным повреждением диафрагмы.