ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ CО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА

Ульянов В. Ю., заведующий кабинетом эндоскопии
ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России
г. Саратов

Развивающаяся у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника травматическая болезнь спинного мозга представляет собой совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента получения травмы позвоночника и до ее исхода (спинальный и травматический шок, нарушения функций внутренних органов). Патоморфологические проявления, характеризующие повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при развитии травматической болезни, сводятся к возникновению отека и нарушений целостности слизистой оболочки, а также дисфункции моторики. Основной причиной развития отека слизистой оболочки ЖКТ является гипопротеинемия, развивающаяся вследствие угнетения реабсорбции белков и отдельных нутриентов. Это приводит к еще большему нарушению функций слизистого барьера, усилению агрессивного воздействия кислотно-пептических факторов и создает предпосылки для развития нарушений целостности слизистой оболочки в результате локальной ишемии/реперфузии, сопровождающейся избыточным синтезом глюкокортикостероидов и катехоламинов, оксида азота, кислородных радикалов, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процессов их регенерации. Влияние указанных патологических факторов в сочетании с существующими анатомо-функциональными предпосылками повреждения слизистой оболочки ЖКТ (ограниченность ауторегуляции сосудов мукозного слоя, шунтирование артериальной крови с формированием феномена обкрадывания верхушечной части ворсинок) приводит к образованию некрозов, эндоскопически и морфологически проявляющихся острыми эрозиями и язвами.

Цель работы:
улучшить результаты лечения больных в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника путем разработки алгоритма диагностики и эндоскопического лечения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Материал и методы:
За период с 2009 по 2011 гг. в ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России находились на лечении 60 пациентов с закрытой травмой шейного отдела позвоночника в возрасте от 17 до 60 лет. Закрытая травма шейного отдела позвоночника была получена в результате ныряния на мелководье у 46 (76,6%) больных, дорожно-транспортных происшествий – у 8 (13,3%) больных, падений с высоты – у 6 (10%) больных. Пациенты были разделены на 2 группы: I — 30 больных с закрытой осложненной травмой шейного отдела позвоночника; II — 30 пациентов с закрытой неосложненной травмой шейного отдела позвоночника. Всем больным были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции на шейном отделе позвоночника. Согласно существующему в клинике алгоритму у пациентов при стабилизации гемодинамических показателей в динамике или по показаниям выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Результаты:
У всех 30 пациентов I группы в 1-е сутки при выполнении ФЭГДС морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ либо отсутствовали (11), либо соответствовали поверхностному очаговому гастриту (19).

К 7-м суткам при ФЭГДС изменения со стороны слизистой оболочки у 16 (53,3%) из 30 пациентов этой группы проявлялись наличием слизи в просвете, плотно фиксированной на складках слизистой оболочки, различной величины очагами гиперемии и отека, единичными точечными эрозиями под фибрином. На основании выявленных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у этих 16 больных проводился регулярный ИФА-мониторинг кала на скрытую кровь для выявления скрытых эрозивных кровотечений. Положительные тесты являлись показанием к проведению ФЭГДС. У остальных 14 (46,6%) больных основной группы на 7-е сутки визуально слизистая оболочка верхних отделов желудочно-кишечного тракта оставалась интактной.

На основании лабораторных данных у 9 (30%) из 16 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями из I группы на 8-13-е сутки при положительных иммунохроматографических тестах кала на скрытую кровь была выполнена ФЭГДС, при которой были выявлены множественные геморрагические эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке, различные по форме, величине и глубине поражения, покрытые геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий была бледная, слегка отечная, покрытая налетом кровянистой слизи. Данные осложнения у 7 больных купировались после проведения консервативных мероприятий, а у 2-х больных потребовали применения комбинированных методов эндоскопического гемостаза. В этой же группе на 12-е сутки у 1 (3,3%) из этих 16 пациентов, несмотря на проводимую интенсивную терапию, отмечали появление неотчетливой клинической симптоматики (вследствие неврологического дефицита) перфорации полого органа, что было подтверждено эндоскопически – перфорация в дне острой язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,5 * 0,3 см. Дальнейшее хирургическое лечение больного проводилось в профильном стационаре (иссечение и ушивание язвенного дефекта, санация и дренирование брюшной полости), однако на фоне прогрессирования явлений гнойного перитонита наступила смерть больного. У оставшихся 6 из 16 больных угрожаемой по развитию осложнений подгруппы I группы наступил регресс эндоскопической картины – отмечались лишь умеренный отек и очаговая гиперемия слизистой оболочки, на вершинах складок которой определялась вязкая слизь.

К 14-м суткам 3 из 9 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки из основной группы продолжали требовать дальнейшего интенсивного наблюдения и консервативного лечения ввиду возможности развития рецидива кровотечения. Выявленная у них эндоскопическая картина характеризовалась наличием множественных средних и крупных размеров эрозий, выполненных фибринозно-некротическим детритом, расположенных на вершинах складок в дне и теле желудка, а также в антральном его отделе и в луковице двенадцатиперстной кишки. У 1 из пациентов, которым выполнялся превентивный эндоскопический гемостаз, возник рецидив кровотечения, который потребовал применения комбинированных эндоскопических методик с удовлетворительным результатом. У остальных 12 больных с эрозивно-язвенными поражениями из I группы к 14-м суткам при ФЭГДС слизистая оболочка стала интактной, так же как у 14 пациентов из этой же группы, у которых эрозивно-язвенные поражения не развились.

К 21-м суткам у 3 больных эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки которых осложнялось развитием кровотечений, наблюдалась положительная динамика. При ФЭГДС выявлялись признаки частичной эпителизации дефектов слизистой оболочки, однако сохранялись явления отека и гиперемии различной степени выраженности. Этим больным были осуществлены биостимуляция и орошение лекарственными препаратами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У остальных 26 пациентов основной группы на 21-е сутки в результате проводимого консервативного лечения изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при выполнении ФЭГДС выявлено не было.

К 30-м суткам наступила стабилизация состояния и нормализация эндоскопической картины у всех 29 больных основной группы. Летальность в основной группе больных составила 3,3%.

У всех 30 пациентов II группы при выполнении ФЭГДС на 1-е сутки видимые морфологические изменения слизистой оболочки также либо отсутствовали (13), либо соответствовали поверхностному очаговому гастриту (17).

На 7-е сутки у 5 (16,6%) из 30 больных выявили положительный результат иммунохроматографического теста кала на скрытую кровь. При выполнении ФЭГДС у них были выявлены множественные мелкие острые эрозии слизистой оболочки, локализующиеся на гребнях складок в виде цепочек, выполненные фибрином и гемосидерином. В этой группе также были осуществлены биостимуляция и орошение лекарственными препаратами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У остальных 25 больных из группы сравнения 1 на 7-е сутки по данным ФЭГДС слизистая оболочка оставалась интактной.

На 9-е сутки у 1 из 5 больных с эрозивными изменениями появились признаки продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения, что потребовало выполнения ФЭГДС, при которой на фоне множественных мелких и средних эрозий, локализованных на гребнях складок слизистой оболочки дна и тела желудка и выполненных фибрином, была выявлена острая язва антрального отдела диаметром 1,0 см с признаками продолжающегося кровотечения (Forrest 1c), что потребовало применения комбинированных методов эндоскопического гемостаза и усиления мероприятий интенсивной терапии. Гемостаз был достигнут с удовлетворительным эффектом.

К 14-м суткам в угрожаемой по развитию осложнений подгруппе у 3 из 5 больных отмечали полную эпителизацию дефектов слизистой оболочки. У 1 пациента по данным ФЭГДС сохранялись единичные мелкие острые эрозии на вершинах складок, выполненные фибрином и у 1 больного – острая язва антрального отдела на фоне явлений эрозивного гастрита, диаметр которой уменьшился до 0,7 см. Этим больным повторно были проведены биостимуляция, орошение лекарственными препаратами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки через канал эндоскопа, а также периульцеллярная инъекция солкосерила. Новых случаев поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ к 14-м суткам в этой группе выявлено не было.

К 21-м суткам нормализация эндоскопической картины отмечалась у 4 из 5 больных группы сравнения 1. У 1 больного отмечалась дальнейшая эпителизация язвенного дефекта антрального отдела желудка. Рецидивов кровотечения за этот период отмечено не было. Полный регресс эндоскопической картины наступил к 30-м суткам у всех 5 больных.

Выводы:

1. Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ являются одним из распространенных осложнений в остром и раннем периодах закрытой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга и требуют, наряду с мерами интенсивной терапии, применения комплекса методов эндоскопической диагностики и лечения.
2. Глубина и распространенность поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при закрытой травме шейного отдела позвоночника определяются уровнем и тяжестью поражения спинного мозга, сроками посттравматического периода.
3. Применение в динамике или по показаниям ФЭГДС в остром и раннем периодах закрытой травмы шейного отдела позвоночника позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение поражений слизистой оболочки ЖКТ.