ЧРЕСФИСТУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Семенов Д. Ю., проф., зав. каф., Полиглоттов О. В., Ребров А. А., Каменская О. В., Белоглазова О. В., Гуня З. А.
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Минздравсоцразвития. Кафедра и клиника общей хирургии, эндоскопическое отделение клиники общей хирургии
г. Санкт-Петербург

Одной из проблем современной абдоминальной хирургии является лечение пациентов с гнойно-деструктивными процессами брюшной полости и забрюшинного пространства. В клинической практике чаще приходится наблюдать подобные осложнения у пациентов на фоне острого деструктивного панкреатита. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов деструкции. Проблема усугубляется увеличением числа больных с осложненными формами панкреатита на фоне общего роста заболеваемости, изменением спектра и свойств патогенной флоры. В последнее время на различных этапах лечения острого панкреатита широко внедряются малоинвазивные методы. Однако, при массивном вовлечении забрюшинной клетчатки, крупных секвестрах в полостях, формировании многокамерных образований, полостях по типу «песочных часов» возможности малоинвазивных дренирующих методик ограничены, что является, как правило, показанием к традиционному оперативному лечению.

Одной из перспективных методик, позволяющих в данных ситуациях выполнить диагностические и адекватные лечебные вмешательства, является чресфистульная эндоскопия.

Цель:
Оценить возможности и эффективность метода чресфистульной эндоскопии в лечении пациентов с гнойно-деструктивными очагами забрюшинного пространства, сформировавшимися вследствие острого панкреатита тяжелого течения.

Материалы и методы:
Произведён анализ результатов лечения 14 пациентов, находившихся в клинике общей хирургии СПбГМУ с 2008 по 2011 год. Все пациенты получали лечение по поводу острого панкреатита, осложнением которого явилось формирование гнойно-некротических очагов в забрюшинном пространстве. На различных этапах комплексного лечения больных данной группы был использован метод чресфистульной эндоскопии. Фистулоскопия выполнялась холедохоскопом фирмы «Fudjinon» (диаметр 5 мм), гастроскопом фирмы «Оlympus» (диаметр 9мм) в условиях рентген-операционной после предварительной седации пациента. Показанием для выполнения фистулоскопии явилось подозрение на наличие неадекватно дренированного гнойно-деструктивного очага в забрюшинном пространстве.

Диагностический этап фистулоскопии включал осмотр стенок свищевого хода и очага деструкции на предмет наличия секвестров и дополнительных свищевых ходов, ведущих в скрытые недренируемые полости (Рис.1)

В случае необходимости выполнялись санационные и дренирующие манипуляции: удаление эндоскопическими инструментами секвестров, промывание полостей растворами антисептиков, проведение струны в полость (Рис. 2, 3) с последующей установкой дренажа большего диаметра, бужирование узких свищевых ходов.

В большинстве случаев фистулоскопия сочеталась с прицельным контрастированием полостей. Контрастное вещество вводилось через инструментальный канал эндоскопа или через катетер, селективно проведенный в дополнительный свищевой ход.

Результаты:
На диагностическом этапе ФС у 6 пациентов из 14 (42%) была обнаружена единственнаяполость больших размеров, неправильной формы, с глубокими карманами, содержащая как жидкостную часть, так и секвестры. Секвестры фрагментировались и удалялись через инструментальный канал эндоскопа. Благодаря возможности визуального осмотра полости, манипуляция завершилась подведением дренажа к самому глубокому карману обширной полости, что обеспечило её адекватное дренирование. Дренирование было успешным у всех 6 пациентов.

В остальных 67% случаев очаги деструкции были множественные и имели строение по типу «песочных часов». Проведение струны с последующей установкой дренажа в полость удалось выполнить у 5 пациентов, что в сочетании с другими малоинвазивными методиками (пункционно-дренирующими манипуляциями под РГ- и УЗ-контролем) позволило избежать оперативного вмешательства и добиться регресса гнойно-деструктивных процессов. Неэффективным применение фистулоскопии оказалось для 3 пациентов с описанным сложным строением гнойных полостей, что объяснялось сложным пространственным расположением полости относительно свищевого хода, ограниченным углом изгиба аппарата либо потенциальной опасностью повреждения крупных сосудов и полых органов, расположенных в зоне интереса. Этим пациентам потребовалось оперативное лечение.

Заключение:
Метод чресфистульной эндоскопии позволил избежать операции у 11 пациентов из 14. Осложнений при выполнении фистулоскопии не возникло.

Наибольшие сложности возникли при выполнении фистулоскопии пациентам с множественными гнойно-некротическими очагами, что объясняется сложным пространственным взаиморасположением очагов деструкции в забрюшинной клетчатке, наличием дополнительных свищевых ходов.

Выводы:

1. Чресфистульная эндоскопия является эффективным малоинвазивным методом в диагностике и лечении гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита.
2. Технические особенности выполнения исследования и его результативность определяются особенностью строения свищевого хода и очагов деструкции, а также их пространственным взаиморасположением.