ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗА ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Мерзляков М. В., Грачев А. В., Богачев Е. Г., Лишов Е. В., Шапкин А. А.
ГБУЗ Кемеровская областная клиническая больница
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
г. Кемерово

Злокачественные опухоли желудка и пищевода – широко распространенное заболевание. По частоте встречаемости рак желудка занимает второе место среди всех злокачественных опухолей, рак пищевода – четырнадцатое. Рак пищевода составляет 2-3% злокачественных новообразований разных органов, а среди заболеваний пищевода достигает 90%. В расчете на 100 тыс. население заболеваемость раком пищевода составляет 4-8 случаев.

Рак пищевода отличается высокой агрессивностью и злокачественностью, в связи с чем диагностируется на поздних стадиях. У большинства пациентов к моменту лечения констатируется III – IV стадия болезни. 78% больных раком пищевода — мужчины, большая часть больных в возрасте свыше 50 лет, средний возраст 60-70 лет. По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, операбельность в среднем составляет 50% и ниже (61,3%).

При поражении нижне-грудного отдела пищевода или локализации опухоли на границе нижней и средней трети после пересечения пищевода над опухолью в пределах допустимого радикализма остается достаточной длины отрезок пищевода, с которым накладывается внутригрудной анастомоз с перемещением в правую плевральную полость желудка.

В таких случаях выполняются одномоментные операции с замещением удаленной части пищевода желудком, операция типа Льюиса, с обязательным удалением кардиального отдела желудка с клетчаткой и заключенными в ней лимфоузлами, так как и при этой локализации рака, вероятно наличие метастазов в лимфоузлах поддиафрагмального пространства. (И. П. Дедков, В. А. Черниченко1975г.). После мобилизации пищевода на протяжении всей длины его прошивают выше и ниже опухоли, с резецированием в пределах мобилизации. Формирование анастомоза производится погружение пищевода в мышечную манжету из стенки желудка, и в этой зоне в большинстве случаев происходит формирование стриктур.

Отдаленные результаты все еще свидетельствуют о паллиативном характере хирургического лечения рака пищевода. Решая ближайшую задачу — устранение дисфагии и спасение больного от голодной смерти, хирургическое лечение, даже в сочетании с лучевой и химиотерапией, все еще не в возможности решить отдаленную задачу — излечение больного от опухолевой болезни.

Одним из возможных осложнений в позднем послеоперационном периоде может быть развитие сужения (стриктуры) эзофагогастроанастомоза (11,2%) пациентов. Стенозирование не зависит от способа формирования эзофагогастроанастомозов и не является следствием несостоятельности швов (А.А. Чернявский, М.К. Рыжов, С.А. Пегов, 2003г.).

В клинике Хирургии ГБУЗ Кемеровской областной клинической больницы в 2009 – 2011 годах наблюдались 9 пациентов, жителей Кемеровской области, со стриктурами эзофагогастроанастомозов в исходе резекции пищевода по поводу рака с замещением удаленной части пищевода желудком (в модификации Льюиса). Все пациенты мужского пола. Пациенты оперированы по поводу рака пищевода в онкологических отделениях западной Сибири в период 2009 – 2011 годы. Основными жалобами при поступлении были: дисфагии, нарастающая алиментарная кахексия. У всех пациентов рецидив основного заболевания был исключен.

После общего клинического обследования, эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием определялась продленность сужения. Затем всем пациентам проводился сеанс бужирования стриктуры эзофагогастроанастомоза по жесткой струне – проводнику полыми бужами Savarri Gillard с поэтапным увеличением диаметра от 51 fr. до 60 fr. с экспозицией каждого бужа по 10 минут, во время одного сеанса бужирования проводилось не более двух диаметров бужей. Болевые ощущения во время бужирования отмечались у одного пациента (11%).

У 5 пациентов отмечался стойкий клинический эффект после пяти сеансов бужирования, у двух пациентов через три недели жалобы возобновились, потребовалось проведение повторного курса бужирования, получен клинический эффект, жалобы в течение года не повторялись.

Три пациента, после повторного курса бужирования улучшения в самочувствии не отмечали, что потребовало проведения баллонной гидродилатации зоны анастомоза под визуальным контролем эндоскопа по струне направителю баллоном WCAB — 35. Всего потребовалось четыре сеанса гидродилатации с доведением давления в баллоне от 2 до 6 атмосфер, время экспозиции по 10 минут.

У одного пациента после повторного курса бужирования, четырех сеансов баллонной гидродилатации эффекта не отмечалось, установлен саморассасывающийся полидиоксаноновый пищеводный саморасправляющийся стент SX- ELLA Stent Esophageal Degradable BD 23.0 мм Х 18.0 мм Х 224.0 мм. Х 100.0 мм. Стент разрушился через два с половиной месяца, жалобы не повторялись, отмечается увеличение массы тела. При проведении эндоскопических методов лечения стриктур эзофагогастроанастомозов осложнений и неудовлетворительных результатов не отмечено.

Таким образом, при одномоментных операциях по поводу рака пищевода, с замещением удаленной части пищевода желудком — операция Льюиса, одним из возможных осложнений в позднем послеоперационном периоде может быть сужение эзофагогастроанастомоза, приводящее к ухудшению результатов хирургического лечения. Проведение эндоскопического лечения стриктур пищеводно-желудочного анастомоза с использование комбинирования методов бужирования, дилатации и стентирования позволяет адекватно и с высокой эффективностью купировать проявления развивающегося осложнения, при минимальном количестве осложнений.