ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Королев М. П., Федотов Л. Е., Синявская О. Л.
ГОУВПО СПбГПМА Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным.
Заведующий кафедрой д. м. н., профессор М.П. Королев
г. Санкт-Петербург

Ключевые слова:
ожоговые стриктуры пищевода и желудка, эндоскопические и хирургические методы лечения.

Введение:
Частота сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка составляет примерно 20-30% от числа коррозивных повреждений пищевода. Как в диагностике, так и в лечении больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка многое остается до конца не изученным и дискутабельным. Это обусловлено тем, что патологические процессы после химического ожога в пищеводе и желудке протекают по-разному: ожоговая болезнь в пищеводе длится не менее двух лет. В это время выполнение пластики пищевода, не только нецелесообразно, но и чревато таким осложнением, как рубцовая стриктура анастомоза. При этом, эффективность эндоскопического лечения пищевода составляет более 90%, независимо от сроков существования стриктуры. В желудке формирование рубца и снижение интенсивности воспаления обычно происходит через 1-3 месяца. Выявление стеноза желудка является показанием к операции на нем, однако, до сих пор нет единого мнения по поводу объема и сроков вмешательства на данном органе с учетом сопутствующей патологии пищевода. В большинстве случаев, пострадавшие относятся к категории лиц молодых и трудоспособных, поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной. Множество спорных и неоднозначных положений, относящихся к лечебной тактике при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и желудка, делают эту проблему актуальной в настоящее время.

Материалы и методы:
Общая характеристика больных. В основу работы положен опыт лечения 52 больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов, которые поступали с 1982 по 2003 годы в клиники факультетской и общей хирургии СПбГПМА на базе Мариинской больницы и Областной клинической больницы. Среди них было 12 женщин и 40 мужчин в возрасте от 22 до 80 лет, однако, более 90% составляли люди молодого и среднего возраста (классификация Международного съезда по геронтологии, Киев, 1963 год). В 21 наблюдении ожоги были вызваны кислотами, в 19 случаях – щелочами, в 12 – неизвестными веществами. Наибольшее количество больных поступило спустя 1-4,5 месяца после ожога – 38, менее чем через 1 месяц поступило 3, оставшиеся 11 пациентов поступили спустя 5-12 месяцев. Большинство пациентов до поступления в нашу клинику получало только медикаментозную терапию (37 человек). Из оставшихся 15, 4 получили несколько сеансов бужирования по струне или под контролем эндоскопа, 1 произвели ушивание перфоративной ожоговой язвы выходного отдела желудка, еще 1 была наложена гастростома и проведено несколько сеансов бужирования за нить. У 9 был выявлен декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, из них у 1 наложен обходной гастродуоденоанастомоз, у 2 – гастроеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну, и еще у 6 – резекции желудка (в 5 случаях – по Бильрот I, в 1 – по Гофмейстеру-Финстереру). Согласно клиническим данным на момент осмотра у 10 больных состояние расценивалось как удовлетворительное, у 24 – как средней тяжести и у 7 – как тяжелое. Потеря веса от 10 до 40% отмечалась у всех больных. В большинстве случаев основной жалобой была дисфагия. Из 52 больных дисфагия в сочетании или без «абдоминальных» жалоб присутствовала у 45: дисфагия I – в 5 случаях, дисфагия II – в 25 случаях дисфагия III – в 15 случаях. У 7 пациентов дисфагия отсутствовала, и отмечались только боли, тяжесть в эпигастрии, периодическая или постоянная рвота пищей.

Методы исследования:
Анализ клинических наблюдений производился на основании изучения анамнеза, лабораторных данных (общий клинический, биохимический анализы крови и мочи) данных объективного и инструментального обследования. При изучении анамнеза обращалось внимание на сроки, прошедшие с момента ожога, химический состав и количество проглоченной едкой жидкости, а так же на характер лечения полученный пациентом до поступления в нашу клинику. При изучении лабораторных данных оценивалась степень тяжести анемии и белково-электролитных нарушений. Характеристики стриктур пищевода и желудка определялись с помощью рентгенологического, эндоскопического и сочетанного рентгеноэндоскопического исследований. Особенности стриктур пищевода уточнялись так же с помощью эндоскопических инструментов и в ходе диагностического бужирования. Результаты лечения оценивались по субъективным (отсутствие дисфагии, тяжести и болей в эпигастрии и за грудиной) и объективным данным (рентгенологическое и эндоскопическое исследование) на протяжении всего времени пребывания в стационаре и амбулаторно во время проведения поддерживающего лечения.

Результаты исследования и их обсуждение:
По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, у 32 больных, поступивших в состоянии средней тяжести и тяжелом, отмечались: анемия или снижение уровня Hb и эритроцитов до нижней границы нормы, гипопротеинемия или снижение уровня белка до нижней границы нормы, лейкоцитоз со сдвигом влево, электролитные нарушения, незначительное повышение уровня билирубина и АЛТ. Кроме того, у 7 больных, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалась протеинурия. По данным рентгенологического исследования в 25 случаях был поставлен диагноз рубцовой стриктуры пищевода и желудка. В 10 случаях был поставлен диагноз стриктуры пищевода, получить данные о состоянии желудка не представлялось возможным и в 17 случаях даже очень жидкий барий не проходил через стриктуру пищевода, поэтому состояние пищевода и желудка оставалось невыясненным. По данным эндоскопии удалось пройти через стриктуру пищевода и осмотреть пищевод и желудок в 11 случаях, удалось осмотреть пищевод до входа в стриктуру в 41 случае. Из 41 у 2 больных ранее была наложена гастростома, уточнить состояние желудка удалось при рентгенологическом исследовании и эндоскопии через гастростому. Еще у 9 больных диагноз рубцовой стриктуры пищевода и желудка был поставлен рентгенологически. Оставшимся 30 больным было выполнено диагностическое бужирование. У 7 больных уточнить характеристики стриктур пищевода удалось с помощью эндоскопической аппаратуры, у 4 – при сочетанном рентгеноэндоскопическом исследовании. По данным диагностического бужирования были выделены 2 группы:

1. Эффект от бужирования хороший – удалось «разбужировать» пищевод до диаметра тонкого эндоскопа (19 человек). У данных больных после диагностического бужирования удалось осмотреть пищевод и желудок и определиться с лечебной тактикой.
2. Эффект от бужирования недостаточный – удалось расширить пищевод менее чем до 25 бужа (11человек). Данные больные после повторного рентгенологического исследования готовились к лапаротомии, ревизии органов брюшной полости.

Таким образом, был выработан алгоритм обследования больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка (Рис. 1)

 

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с сочетанными ожоговыми стриктурами
пищевода и желудка

 

Характер выявленных повреждений:

В желудке: стеноз выходного отдела желудка – 32 больных, стеноз тела желудка – 2, стеноз выходного отдела + тела желудка – 6, тотальное рубцовое поражение желудка – 1, рубцовая деформация желудка без нарушения эвакуации – 11 случаев.

В пищеводе: одиночные короткие стриктуры (0,5-3 см) – 12 больных, одиночные протяженные стриктуры (более 4 см) – 17, одиночные субтотальные стриктуры (1/2-2/3 органа) – 7, тотальное поражение пищевода – 1 больная, множественные стриктуры – 13.

Рубцовые сужения пищевода и желудка были выражены в равной степени в 12 случаях. Рубцовые изменения преобладали в пищеводе в 5 случаях, в желудке – в 25 случаях.

По степени компенсации стриктуры:
В пищеводе: компенсированная (1,0-0,7 см в диаметре) – 16, субкомпенсированная (0,6-0,4 см в диаметре) – 23, декомпенсированная (0,3-0,1 см в диаметре) – 13.

В желудке: компенсированная – 11 (деформация без нарушения эвакуации), субкомпенсированная (1,0-0,5 см в диаметре) – 2, декомпенсированная (0,5-0,2 см в диаметре) – 39.

На основании данных, полученных при обследовании, в зависимости от характеристик стриктур пищевода и желудка все пациенты были разделены на 6 групп:

1. стеноз желудка + одиночная короткая стриктура пищевода
2. стеноз желудка + одиночная протяженная стриктура пищевода
3. стеноз желудка + множественная стриктура пищевода
4. деформация желудка без нарушения эвакуации + одиночная короткая стриктура пищевода
5. деформация желудка без нарушения эвакуации + одиночная протяженная стриктура пищевода
6. деформация желудка без нарушения эвакуации + множественная стриктура пищевода

Для изучения течения ожоговой болезни желудка нами были исследован 21 препарат резецированных желудков. Сроки, прошедшие от момента ожога до операции составляли от 1 до 7 месяцев. В 8 случаях имел место ожог щелочью, в 6 – кислотой и в 7 – неизвестными ядами. Были получены следующие данные: макроскопически формирование стеноза желудка заканчивается к 1-1,5 месяцам. Рубцовый процесс поражает преимущественно малую кривизну и выходной отдел. Спустя 1,5-2 месяца рубцовые изменения в подслизистой и мышечной оболочках уже хорошо выражены, склероз распространяется далеко за зону стеноза, что ведет к нарушению микроциркуляции. Хроническая ишемия постоянно поддерживает процессы альтерации – об этом свидетельствует наличие эрозий и язв слизистой на сроках 1-6 месяцев. Нарушение микроциркуляции препятствует полноценной регенерации эпителия из сохранившихся островков. Завершение эпителизации происходит к 5-6 месяцам после ожога, однако новая слизистая атрофична, с участками кишечной метаплазии и гиперпластическими разрастаниями. Спустя 6-7 месяцев развивается гипертрофия мышечной оболочки в супрастенотическом отделе, изменения слизистой расцениваются как атрофически-гиперпластический гастрит.

Лечение:
В нашей клинике при лечении доброкачественных сужений пищевода предпочтение отдается бужированию с использованием эндоскопического пособия с учетом объема повреждения пищевода.

Операцией выбора при ожоговом стенозе желудка мы считаем его резекцию в объеме не менее 2/3 не ранее чем через 1 месяц после ожога. К наложению обходного гастроеюноанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну при стенозе желудка мы прибегали лишь в исключительных случаях, когда невозможно было выполнить резекцию: при тотальном повреждение пищевода и желудка на фоне тяжелого состояния больного, которое не позволяло выполнить адекватную операцию, при ожоге 12-перстной кишки, при сроке, прошедшем с момента ожога, менее 4 недель. Вопрос о наложении гастростомы решался положительно при ригидных протяженных или множественных стриктурах пищевода. Из известных способов гастростомий предпочтение отдается способу по Кадеру, который дополняется четырьмя внутренними швами, герметично фиксирующими переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке. Одновременно с обследованием, проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию белковоэлектролитных нарушений.

В 1-й группе (9 больных) – со стенозом желудка на фоне короткой одиночной стриктуры пищевода (Рис. 2) лечение включало:

1. Дренирующая операция на желудке: резекция желудка – 6 больных; у 3 больных резекция была выполнена ранее.
2. Восстановление проходимости пищевода: интраоперационное бужирование пищевода за нить – 7 больных; бужирование + эндоскопическое рассечение стриктуры – 2 больных; бужирование пищевода в послеоперационном периоде – 4 больных; остальным 5 было достаточно интраоперационного форсированного бужирования.
3. Консервативная терапия эрозивно-язвенного гастрита – 9 больных.
4. Амбулаторное наблюдения и поддерживающее бужирование – 9 больных.

В данной группе больных благодаря характеристикам стриктур пищевода удалось избежать наложения гастростомы на культю желудка, не было так же показаний к наложению обходного гастроэнтероанастомоза.

Во 2-й группе (20 больных) – со стенозом желудка на фоне протяженной одиночной стриктуры пищевода (Рис. 3) включало:

1. Дренирующая операция на желудке: резекция желудка – 12 больных; резекция желудка + гастростома на культю – 3; обходной гастроэнтероанастомоз + гастростома – 3; гастростома на культю желудка – 1 больной (резекция желудка была выполнена ранее).
2. Восстановление проходимости пищевода: интраоперационное форсированное бужирование за нить – 19 больных; форсированное бужирование без операции на желудке – 1 больной; в послеоперационном периоде: бужирование по струне – 19 больных, баллонная дилатация – 1 больной.
3. Консервативная терапия эрозивно-язвенного гастрита – 20 больных.
4. Систематическое поддерживающее бужирование амбулаторно – 20 больных.

Очевидно, что протяженность рубцовых стриктур пищевода являлась ведущим фактором в выборе лечебной тактики по отношению к пищеводу и определяла необходимость наложения гастростомы на культю желудка.

В 3-ей группе (12 больных) – со стенозом желудка на фоне множественной стриктуры пищевода (Рис. 4) лечение включало:

1. Дренирующая операция на желудке: резекция желудка – 3 больных; резекция желудка + гастростома на культю – 4 больных; обходной гастроэнтероанастомоз + гастростома – 1 больной; гастростома на культю желудка – 3 больных с резецированным ранее желудком.
2. Восстановление проходимости пищевода: форсированное бужирование за нить в ходе операции – 12 больных; в послеоперационном периоде: бужирование по струне – 2 больных, бужирование за нить – 1 больной.
3. Консервативная терапия эрозивно-язвенного гастрита.
4. Систематическое поддерживающее бужирование амбулаторно – 12 больных.

Наиболее безопасной методикой бужирования у больных с множественной стриктурой пищевода на фоне ожогового стеноза желудка является бужирование за нить, на втором месте стоит бужирование по струне, другие методики не следует использовать в виду высокого риска осложнений. Соблюдение данных положений позволило у больных данной группы избежать осложнений, связанных с бужированием и добиться хороших результатов во всех случаях.

В 4-й группе (3 больных) – с рубцовой деформацией без нарушения эвакуации на фоне короткой одиночной стриктуры пищевода (Рис. 5) лечение включало:

1. Восстановление проходимости пищевода: бужирование за нить – 1 больной; бужирование под контролем эндоскопа – 1; эндоскопическое рассечение + бужирование – 1.
2. Консервативная терапия ожогового эрозивно-язвенного гастрита – 3 больных.
3. Амбулаторное наблюдение и поддерживающее бужирование – 3 больных.

Сочетание деформации желудка без нарушения эвакуации является наиболее благоприятным прогностически, поэтому мы не встретили затруднений в лечении данных пациентов.

В 5-й группе (7 больных) – с рубцовой деформацией без нарушения эвакуации на фоне одиночной протяженной стриктуры пищевода (Рис. 6) включало:

1. Восстановление проходимости пищевода: бужирование за нить – 4 больных; бужирование по струне – 3; баллонная дилатация – 1.
2. Консервативная терапия эрозивно-язвенного поражения желудка – 7 больных.
3. Амбулаторное наблюдение и поддерживающее бужирование – 7 больных.

Выбор методики бужирования определялся характеристиками стриктуры пищевода, большое значение имеет диагностическое бужирование, которое позволяет сделать выбор: можно ли воздержаться или нет от бужирования за нить, которое предполагает наложение гастростомы, резко снижающей качество жизни и повышающее риск осложнений.

В составе 6-й группы – больных с рубцовой деформацией без нарушения эвакуации на фоне множественной стриктуры пищевода (Рис. 7) был только 1 человек, что не позволяет выявить какие-либо закономерности.

Лечение включало бужирование по струне, консервативную терапию и амбулаторное бужирование и наблюдение. Эффективность проведенного лечения оценивается по субъективным, рентгенологическим и эндоскопическим критериям на протяжении всего лечения: данные о наличии дисфагии; контрольная фиброэзофагогастроскопия после каждого бужирования; контрольное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с оценкой эвакуации – после первого бужирования; рентгенологическое исследование пищевода после каждого сеанса бужирования.

На момент выписки хорошим результатом мы считали совокупность следующих признаков: полное отсутствие дисфагии, тяжести в эпигастрии и рвоты; рентгенологически свободная проходимость пищевода и своевременная эвакуация через гастроэнтероанастомоз густой бариевой взвеси, диаметр в области стриктуры пищевода более 1,2 см; эндоскопически свободная проходимость пищевода и гастроэнтероанастомоза. Удовлетворительным результатом считалось: периодическое затруднение в прохождении твердой пищи, побуждающее больного запивать пищу водой; рентгенологически свободная проходимость пищевода и своевременная эвакуация через гастроэнтероанастомоз густой бариевой взвеси, диаметр в области стриктуры пищевода 1-1,2 см; эндоскопически свободная проходимость пищевода и гастроэнтероанастомоза. Из 52 больных с непосредственными хорошими и удовлетворительными результатами выписаны для продолжения бужирования амбулаторно 50 пациентов. Их них, 49 выписаны в удовлетворительном состоянии, 1 больная по настоянию родственников выписана в состоянии средней тяжести в связи с сопутствующей пневмонией на фоне левосторонней гемиплегии (последствия ОНМК).

Осложнения были в 3 случаях: рубцевание гастроэнтероанастомоза – 1 случай, несостоятельность гастроэнтероанастомоза – 1 случай, отхождение гастростомы от передней брюшной стенки – 1 случай.

Летальные исходы были в 2 случаях: у 1 больной с ожоговой деформацией надгортанника надгортанника развилась аспирационная пневмония с абсцедированием, еще у 1 больного была суицидальная попытка на фоне энцефалопатии смешанного генеза.

Поддерживающее бужирование:
Успех всего лечения больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка зависит от постоянного поддерживающего бужирования и наблюдения за больным амбулаторно в течение первых 6-12 месяцев. В случаях тяжелых протяженных и множественных стриктур пищевода на фоне выраженного эзофагита, в течение 1 месяца после выписки больной бужируется амбулаторно 2-3 раза в неделю. В течение следующего месяца – 1 раз в неделю, на третьем месяце – раз в 2 недели, на четвертом и пятом – раз в 3 недели, далее – по появлению дисфагии. При резком ухудшении, которое может возникнуть в данный период, больной госпитализируется для проведения форсированного бужирования под наркозом, после чего вновь выписывается для продолжения бужирования амбулаторно по той же схеме. В менее тяжелых случаях поддерживающее бужирование проводится реже и определяется степенью выраженности эзофагита. Больной бужируется с частотой, необходимой для постоянного поддержания диаметра сужения в пределах 1-1,2 см, что клинически проявляется отсутствием или редкими эпизодами дисфагии I. При прогрессировании дисфагии количество сеансов увеличивается, а при необходимости, больной госпитализируется для выполнения форсированного бужирования под наркозом. Полным клиническим выздоровлением считалось стойкое отсутствие дисфагии, свободная проходимость пищевода по рентгенологическим данным и констатация «лаковой» слизистой оболочки на месте стриктуры при эндоскопическом исследовании: слизистая в области стриктуры имеет гладкий блестящий вид, отсутствуют явления эзофагита и грануляционная ткань. При наличии гастростомы, последнюю закрывали не ранее чем через 6 месяцев после констатации факта клинического выздоровления. Под пристальным контролем больные находятся 2 года, далее они обращаются при необходимости, а в случае отсутствия жалоб – раз в год профилактически осматриваются.

Таким образом, выработанная нами тактика обследования и лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка позволила в 90% случаев добиться хороших и удовлетворительных результатов, купировать дисфагию и выписать больных в удовлетворительном состоянии для продолжения бужирования амбулаторно.

Выводы:

1. Для постановки точного диагноза при сочетанных ожоговых поражениях пищевода и желудка необходимо использовать сочетание рентгенологического, эндоскопического, сочетанного рентгеноэндоскопического методов исследования и диагностического бужирования.
2. Рубцовый стеноз желудка формируется спустя 1 месяц, ожоговая болезнь в желудке протекает до 7 месяцев после ожога.
3. Методом выбора в лечении рубцово-измененного пищевода является бужирование с эндоскопическим пособием. Определяющими факторами при выборе методики бужирования и эндоскопического пособия являются протяженность и множественность стриктуры пищевода.
4. Операцией выбора при ожоговом стенозе желудка является его резекция в объеме не менее 2/3, не ранее чем через 1 месяц после ожога.
5. Поддерживающее бужирование пищевода необходимо проводить до полной эпителизации ожоговой поверхности. Частота поддерживающего бужирования определяется характером поражения пищевода.