ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА, РЕЗЕЦИРОВАННОГО ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Королев М. П., Никитина Е. Ф.
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. – проф. М. П. Королев) Санкт-Петербургской
государственной педиатрической медицинской академии
г. Cанкт-Петербург

Введение:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу широко распространенных заболеваний. У 50-60% больных развиваются осложненные формы язвенной болезни. Количество оперативных вмешательств по поводу осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается в последние годы. Резекция желудка остается основным спосо-
бом хирургического лечения хронической язвы желудка и осложненных язв двенадцатиперстной кишки, которая в последующем может приводить к различным патологическим изменениям в оперированном желудке. Послеоперационные осложнения после резекции желудка при язвенной болезни составляют от 5 до 38%. Послеоперационная летальность при оперативном лечении осложненной язвенной болезни составляет 8-15%. Использование в клинической практике современных эндоскопов значительно расширило возможности эндоскопии, позволило визуально следить за процессами, протекающими в желудке в ближайшие и отдаленные сроки после операции, своевременно диагностировать постгастрорезекционные осложнения, а также применять при этом ряд лечебных мероприятий.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности эндоскопии в диагностике и коррекции постгастрорезекционных осложнений.

Материал и методы:
Мы проанализировали результаты лечения 284 больных с постгастрорезекционной патологией, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни за период с 1999 по 2006 год.

Всем больным на момент обследования произведена резекция желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка или двенадца- типерстной кишки. Резекция желудка по Бильрот-I выполнена 91 больному, по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера 187 больным, по Ру 6 больным. Мужчин было 221, женщин 63 человека. Во время обследования всем больным выполнялась эндоскопия в различные сроки после резекции желудка. При необходимости этим больным производилось УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование, определение РН желудочного сока, гастрина, хеликобактера.

В процессе обследования больных все постгастрорезекционные осложнения последние разделены на ранние и поздние.

В ближайшем послеоперационном периоде постгастрорезекционные осложнения клинически проявляются нарушениями эвакуации из культи желудка, кровотечением либо явлениями перитонита. В подавляющем большинстве данные осложнения отмечаются в первые две недели после операции.

В нашей клинике принят следующий алгоритм обследования больных при развитии постгастрорезекционных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Алгоритм обследования больного при нарушении эвакуации из культи желудка:

1. УЗИ органов брюшной полости позволяет диагностировать наличие инфильтратов и абсцессов в области культи желудка, а также развитие острого панкреатита;
2. Рентгенологическое обследование позволяет определить характер и уровень нарушения эвакуации из культи желудка. Желательно при рентгенологическом исследовании использовать водорастворимое контрастное вещество (верографин, омнипак). Использование бариевой взвеси затрудняет выполнение эндоскопии непосредственно после рентгенологического исследования;
3. Эндоскопическое обследование позволяет установить причину эвакуаторных нарушений.

Алгоритм обследования больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение:

1. Оценка клинических проявлений (гипотонии, выделения крови в виде рвоты или мелены, снижение показателей красной крови);
2. Выполнение экстренной эндоскопии у больных с кровотечением независимо от сроков после операции.

Результаты и обсуждение:
Ранние послеоперационные осложнения диагностированы у 51 больного.

Наиболее часто среди ранних осложнений отмечались эвакуаторные расстройства, обусловленные анастомозитом, сдавлением анастомоза воспалительным инфильтратом, техническими погрешностями при формировании анастомоза.

Анастомозиты отмечались у 18 больных. Клиническая картина проявлялась на 3-5 сутки и сопровождалась умеренными болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. При эндоскопическом осмотре определялось сужение просвета анастомоза, выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки культи желудка в зоне анастомоза (рис.1,2).

Эндоскоп практически всегда удается провести через анастомоз.

Причиной воспалительного инфильтрата в зоне анастомоза являются уже имеющиеся изменения в окружающих тканях на фоне язвенного процесса, послеоперационный инфильтрат, который обусловлен техническими погрешностями во время операции, а так же послеоперационный панкреатит.

Технические погрешности при фор ми ровании желудочно-кишечных анастомозов приводят к его сужению или полной непроходимости. В наших наблюдениях данная патология у одного больного была связана с сужением ГЭА до 1см, а у другого грубое формирование ГЭА привело к нарушению эвакуации в отводящую петлю.

Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки или желудка, выявлены у 4 больных. Двое пациентов были оперированы по поводу хронических язв луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных в одном случае пенетрацией в головку поджелудочной железы и кровотечением, в другом перфорацией. На 3-4 сутки после операции отмечалось усиление болей в животе с перитонеальными симптомами. При УЗИ выявлена жидкость в области культи двенадцатиперстной кишки. Произведена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, приводящая петля дренирована назогастральным зондом. У одного больного диагностирована несостоятельность швов в области киля культи желудка на 8 сутки после операции. При УЗИ брюшной полости выявлено отграниченное скопление жидкости под левой долей печени. Было выполнено дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ. Еще один больной повторно оперирован на 5 сутки после резекции желудка с клиникой перитонита. Выявлен дефект на передней стенке ГЭА. Произведена санация и дренирование брюшной полости, ушивание дефекта ГЭА, дренирование приводящей и отводящей петли назогастральными зондами. Все больные поправились.

Эндоскопическое пособие при ранних послеоперационных осложнениях, связанных с нарушением эвакуации из культи желудка (26 больных), заключалось в следующем: при анастомозитах проводили тонкий назоеюнальный, назодуоденальный полихлорвиниловый зонд за линию анастомоза. Методика проведения назоеюнального зонда при помощи эндоскопа различна: параллельно эндоскопу (рис.5), по биопсионному каналу или по струне-направителю, введенной через эндоскоп. Мы предпочетаем проводить зонд по струне-направителю. Эта методика позволяет провести зонд необходимого диаметра (рис.3). Всем больным выполнялось орошение или обкалывание зоны анастомоза лекарственными препаратами, уменьшающими отек и воспаление, рентгенотерапия на область анастомоза. При инфильтратах в области ГДА, ГЭА также вводился зонд для кормления больных, проводилась рентгенотерапия на область инфильтрата, антибактериальная терапия. При сужениях анастомоза (технические погрешности) выполнялась баллонная дилатация последнего, которая дополнялась противовоспалительной терапией (рис.4,6).

До купирования эвакуаторных расстройств больные получали энтеральное питание через проведенный зонд, благодаря чему удалось избежать повторных операций.

Эндоскопическая остановка кровотечения в ранние сроки после операции произведена 13 больным. Применялись различные способы, такие как электрокоагуляция, обкалывание, орошение, клипирование. При кровотечении из анастомоза или киля культи желудка выполнялось клипирование и электрокоагуляция (7 больных), при кровотечении из эрозий – орошение капрофером (2 больных), при эрозивно-язвенном эзофагите – орошение капрфером, клипирование, электрокоагуляция (4 больных). Во всех случаях удалось достигнуть стойкого гемостаза и избежать повторных операций (рис.7,8).

Поздние постгастрорезекционные осложнения делятся на функциональные, органические и смешанные. Всего обследовано 233 больных, у которых были диагностированы различные постгастрорезекционные осложнения. После резекции желудка прошло не менее одного месяца.

К наиболее частым поздним постгастрорезекционным осложнениям относятся пептические язвы, гастрит культи желудка, рубцовые деформации и сужения гастроэнтероанастомоза. При эндоскопии гастрит культи выявлен у 78 пациентов из 233 с поздними осложнениями; пептическая язва гастроэнтероанастомоза у 33, а стеноз желудочно-кишечного анастомоза – у 14 больных.

Эндоскопическое пособие при поздних постгастрорезекционных осложнениях.

Нарушения эвакуации в поздние сроки, вызванные стенозом гастроэнтероанастомоза у 14 пациентов, коррегировались эндоскопическим бужированием у 7 больных, дилатацией – у 4, рассечением зоны анастомоза – у 3 больных. Эндоскопическое лечение анастомозита в поздние сроки после операции заключалось в удалении лигатур, поддерживающих воспаление в зоне анастомоза.

Проходимость анастомоза восстановлена, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Лечение пептических язв гастроэнтероанастомоза проводилось обкалыванием галавитом и назначением трехкомпонентной противоязвенной терапии у 33 больных. Заживления язв удалось достичь у 18 пациентов, 4 были прооперированы по поводу пенетрации в поджелудочную железу (2) и перфорации язвы. У 11 больных пептическая язва осложнилась кровотечением (рис.9,10).

С помощью эндоскопического клипирования достигнут стойкий гемостаз. Продолжено консервативное противоязвенное лечение с дальнейшим рубцеванием язвы.

Выводы:

1. Эндоскопия позволяет в ранний и поздний послеоперационный периоды после резекции желудка диагностировать большинство осложнений.
2. При развитии таких послеоперационных осложнений как кровотечение, нарушение эвакуации из культи желудка эндоскопия является методом выбора при их лечении.
3. Показаниями к оперативному лечению в раннем послеоперационном периоде являются несостоятельность гастроэнтероанастомоза, в позднем — осложненные язвы гастроэнтероанастомоза, не поддающиеся консервативному лечению, синдромы приводящей и отводящей кишки.