АКТУАЛЬНОСТЬ СОЗДАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И ИЗМЕНЕНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

Кашин С. В.¹, Куваев Р. О.², Закревская Е. Л. ², Надёжин А. С. ², Ахапкин Н. В. ², Малашенко В. Н. ¹
¹ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия
²ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»
г. Ярославль

Рак желудка является одной из самых важных социально-экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения. Это наиболее агрессивная по течению и прогнозу злокачественная эпителиальная опухоль человека. В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает третье ранговое место, а по показателям смертности – второе (Чиссов В.И., 2011г.). Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, а также на стадии предрака остаются достаточно низкими. В России рак желудка более чем в 70% случаев выявляется в III – IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз (Таблица 2) и лишь около 5-10 % рака желудка диагностируется врачами-эндоскопистами на ранней стадии, несмотря на современные возможности эндоскопии (Поддубный Б.К., 2011г., Стилиди И.С.,2011г.)

В настоящее время считается, что большинство аденокарцином желудка образуются в результате многофакторного и многоступенчатого процесса, начинающегося с хронического гастрита, который, прогрессируя через атрофию, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия желудка, приводит к развитию рака. Инициирует развитие этих патологических процессов Helicobacter pylori. Таким образом, атрофия и метаплазия считаются предраковыми состояниями слизистой оболочки (Аруин Л.И., 2009г.). При большом объеме кишечной метаплазии (как полной, так и неполной), превышающем 20% поверхности желудка создаются условия для развития диспластических изменений слизистой оболочки и образования аденокарциномы. Эффективными методиками эндоскопической диагностики метапластических изменений является окраска слизистой оболочки раствором метиленовым синим, производимая во время эндоскопического исследования (хромогастроскопия), а также использование новых оптических технологий диагностики – узкоспектральной и увеличительной эндоскопии. Учитывая связь метаплазии с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом очевидным выбором терапевтической методики является проведение эрадикационной терапии. Современные эндоскопические технологии контрастирования патологически измененных участков слизистой на фоне атрофического гастрита позволяют достоверно измерять и контролировать после проведенного лечения площади метаплазированного эпителия. В Ярославской онкологической клинике с 1999 по 2004 год проведено обследование и лечение 32-ти пациентов в возрасте от 53 до 68 лет (15 мужчин, 17 женщин) с хроническим атрофическим Helicobacter pylori ассоциированным гастритом и кишечной метаплазией слизистой оболочки. Первое и последующие контрольные исследования включали в себя: видеоэндоскопическое обследование желудка с хромогастроскопией 0,5% метиленовым синим, прицельную биопсию наиболее крупных окрашенных в синий цвет очагов кишечной метаплазии и морфологическое исследование полученных гастробиоптатов с окраской гематоксилином и эозином и по Моури (ШИК с алциановым синим). Результаты первого этапа обследования показали, что у всех пациентов при морфологическом исследовании биоптатов окрашенных в синий цвет патологических участков слизистой оболочки желудка была обнаружена кишечная метаплазия, как полная, так и неполная. В последующем каждому пациенту был проведен курс эрадикационной терапии по схеме: Эзомепразол или Омепразол 40 мг в сутки, Кларитромицин 1000 мг в сутки и Амоксициллин 2000 мг в сутки в течение 7 – 10 дней. Контрольные эндоскопические и морфологические исследования проводились через 1,5 месяца после окончания эрадикационной терапии и через 12, 24 месяца и 7 – 11 лет после 1-го обследования. 10 пациентов удалось проследить только в течение 24 мес после проведенной терапии. Контрольные исследовании показали, что эрадикационная терапия была успешной у 29 пациентов (90.6%); это было подтверждено гистологическим, цитологическим и биохимическим методами. Отсутствие динамики увеличения размеров очагов кишечной метаплазии отмечено у всех пациентов успешно пролеченных пациентов через 1-2 года, а также через 7-11 лет после первого наблюдения.

Атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия эпителия желудка являются звеньями одного процесса и связаны с повышенным риском развития аденокарциномы желудка. В отсутствие четких руководств нет единого подхода к ведению пациентов с этими предраковыми изменениями. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (ESHG), Европейское общество патологов (ESP) и Португальское общество гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) совместными усилиями разработали основанное на доказательной медицине «Руководство по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка» (MAPS). Эти рекомендации определяют основные направления по профилактике рака желудка. Тремя ведущими направлениями этих рекомендаций являются:

Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны находится в группе риска развития рака желудка.
Для того, чтобы предотвратить развитие дисплазии высокой степени и ранний рак желудка у пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией, необходимо назначить соответствующее лечение, направленное в первую очередь на эрадикацию Helicobacter pylori.
Пациентам, у которых патологический участок (дисплазия высокой степени или ранний рак) определяется при эндоскопическом исследовании, необходимо провести стадирование опухолевого процесса и выполнить надлежащее лечение.

Адаптация этих рекомендаций к практическому применению в России крайне важна ввиду высокой заболеваемости раков желудка и высоким уровнем заболеваемости населения нашей страны Helicobacter pylori ассоциированным гастритом.