РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Шаповальянц С. Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Михалев А. И., доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии №2 РНИУ им. Н.И. Пирогова
Фёдоров Е. Д., доктор мед. наук, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова; клинический руководитель отделением оперативной эндоскопии № 1 ГКБ №31 г. Москвы
Плахов Р. В., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Иванова Е. В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Галкова З. В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Сергеенко А. Е., аспирант кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова
г. Москва

Современный алгоритм ведения больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложнёнными кровотечением, предусматривает применение новейших методик эндоскопической диагностики и лечения с последующей морфологической и иммуногистохимической верификацией диагноза. Общей тенденцией является стремление к минимизации операционной травмы путем реализации возможностей малоинвазивных, в том числе внутрипросветных способов лечения.

Цель:
Оценить результаты применения современных методов диагностики и малоинвазивного лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненных кровотечением.

Материалы и методы:
С 1.01.1999 года по 31.12.2011 года на лечении в клинике абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова находилось 208 больных с НЭО ЖКТ, из них у 56 (26,9%) опухоль осложнилась кровотечением. Данная группа включала в себя 27 мужчин и 29 женщин в возрасте от 16 до 89 лет; средний возраст составил 53,4+10,2 года. Кровопотеря легкой степени тяжести отмечена у 27 (48,2%) больных, средней степени тяжести – у 20 (35,7%) больных, тяжелая кровопотеря осложнила течение заболевания у 9 (16,1%) пациентов. У 42 (75,0%) больных на момент поступления кровотечение носило манифестирующий, а у 14 (25,0) пациентов — анамнестический характер. У 2 больных кровотечение сочеталось со стенозом выходного отдела желудка.

Всем больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, в 48 (85,7%) случаях позволившая верифицировать источник кровотечения (Рис. 1). У оставшихся 8 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение колоноскопии (7), видеокапсульной (6) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также компьютерную томографию брюшной полости (13) и эндоскопическую ультрасонографию (40), в том числе с тонкоигольной пункционной биопсией (Рис. 2).

Результаты:
По данным предоперационного обследования выявлена следующая локализация НЭО: в пищеводе у 1(1,8%) больного, в желудке – у 46(82,1%) больных, в двенадцатиперстной кишке – у 1(1,8%) пациента, в глубоких отделах тонкой кишки – у 8 (14,3%) больных. Размеры опухолей колебались от 10 мм до 120 мм (в среднем 40,6+11,8 мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухолей выявлено у 16 (28,6%) больных, внутриорганное – у 26 (46,4%) больных, интрамуральное залегание отмечено у 14 (25,0%) пациентов. У 13 (23,2%) больных во время эзофагогастродуоденоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – у 5 больных; аргоноплазменная коагуляция – у 8 пациентов). Следует отметить, что у 2 из этих больных в последующем развился рецидив кровотечения в стационаре, что потребовало выполнения экстренного оперативного вмешательства.

Эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных с НЭО считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 39 (69,6%) из 56 больных: экстренной операции в связи с рецидивом кровотечения в стационаре подверглось 2 (5,1%) пациента; в отсроченном или плановом порядке после комплексного обследования и коррекции анемии и сопутствующей патологии оперировано 37 (94,9%) больных. Операция не выполнена у 17 (30,4%) пациентов: в 7 случаях имел место отказ больных от операции, у 5 больных противопоказанием для оперативного лечения послужила выраженная сопутствующая патология, 3 пациента с запущенной формой лимфосаркомы и 2 пациента с системной лимфомой выписаны под наблюдение онколога для проведения химиотерапии.

Данные эзофагогастродуоденоскопии, а также эндоскопической ультрасонографии о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (20,5%) из 39 оперированных больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп (Рис. 3). Подобные вмешательства выполняли у больных с опухолями до 3 см диаметром и внутрипросветным характером роста, исходящими из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя (2 и 3 эхослои). Методика эндоскопического удаления включала в себя два этапа: первым этапом выполнялась эндоскопическая петлевая резекция слизистой над образованием; во вторую очередь после предварительного введения под основание опухоли 0,001% раствора адреналина выполнялась петлевая энуклеация НЭО. У двух пациентов внутрипросветная эндоскопическая операция выполнялась с использованием 2-х канального эндоскопа и электроэксцизии, при этом новообразование приподнималось захватом типа «аллигатор», предварительно введенным во второй инструментальный канал. У двух пациентов для облегчения фрагментации и профилактики кровотечения после предварительной резекции слизистой оболочки на основании НЭО затягивалась лигатура, после чего опухоль отсекалась. В конце операции у 4 пациентов выполнен профилактический гемостаз (аргоноплазменная коагуляция — 1, эндоклипирование — 1, инъекция раствора адреналина — 2).

В случаях, когда диаметр опухоли превышал 3 см, или НЭО исходила из собственно мышечного слоя стенки органа (4-й эхослой), а, следовательно, располагалась, как правило, интрамурально или экстраорганно, выполняли хирургические резецирующие вмешательства.

У 2 (5,1%) пациентов выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки: лапароскопическая верификация диагноза, мобилизация и выведение на переднюю брюшную стенку петли тонкой кишки, несущей опухоль, с наложением энтероэнтероанастомоза из минидоступа (Рис. 4).

Остальным 29 (74,4%) больным произведена операция из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 20 (в том числе клиновидная – 13); резекция тонкой кишки – 5; энтеротомия с удалением опухоли – 1; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 40 (71,4%) больных (39-операционный препарат; 1-данные тонкоигольной пункционной биопсии), получены следующие результаты: лейомиома — 15, лейомиосаркома — 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 2, липома — 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 12.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,1%) хирургически оперированных больных: кровотечение из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и тромбоэмболия легочной артерии (1) после клиновидной резекции желудка. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу кровоточащей изъязвленной невриномы. Еще один пациент 68 лет с массивным кровотечением на фоне лимфосаркомы желудка умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии. Таким образом, всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,6%, послеоперационная — 2,6%.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения в сроки от 6 до 48 месяцев с момента первичной госпитализации прослежены у 14 (25,0%) больных: 6 (42,9%) мужчин и 8 (57,1%) женщин в возрасте от 42 до 81 года (средний возраст 62,2±7,2 года). У всех больных кровоточащая опухоль локализовалась в желудке, из них у 8 (57,2%) пациентов исходно верифицирована гастроинтестинальная стромальная опухоль, у 3 (21,4%) больных – лейомиома, у 2 (14,3%) пациентов – гемангиома, еще у 1 (7,1%) больного – лейомиосаркома. Из 14 обследованных больных исходно оперировано 10 пациентов: у 2 пациентов произведено эндоскопическое удаление НЭО, у 5 – клиновидная резекция желудка, у 1 пациента – резекция 2/3 желудка, у 1 больного – субтотальная резекция желудка и еще у 1 пациентки – экстренная гастрэктомия по поводу массивного кровотечения. Еще у 4 пациентов оперативное вмешательство выполнено не было: у 3 больных из-за выраженной сопутствующей патологии, 1 пациентка самостоятельно отказалась от операции.

Контрольное обследование включало в себя осмотр и сбор катамнеза у больных, выполнение УЗИ брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии, по результатам которых оценивалось наличие или отсутствие рецидива.

Прогрессирование заболевания (метастазы в печень) выявлено у 2 пациенток с гастроинтестинальной стромальной опухолью с высокой степенью злокачественности, которые в течение контрольного периода времени не получали рекомендованный им препарат гливек. Одна из этих пациенток (после гастрэктомии) умерла через 12 месяцев после операции, вторая (после клиновидной резекции желудка) начала получать химиотерапию после контрольного обследования через 24 месяца после операции. У данной больной рецидива опухоли в области операции не зафиксировано. У остальных больных, исходно оперированных по поводу кровоточащей НЭО желудка, рецидива заболевания не выявлено. Следует отметить, что у 1 больного через год после субтотальной резекции желудка по поводу кровоточащей гемангиомы выявлена аденокарцинома культи желудка. Из 4 больных (2 с ГИСО, 2 с лейомиомой), в период госпитализации не подвергшихся оперативному лечению, двухкратное увеличение опухоли в размерах отмечено лишь у одного пациента с лейомиомой; при этом у всех отсутствовали повторные эпизоды геморрагии. Следует отметить, что один из этих пациентов 83 лет умер через несколько месяцев после контрольного обследования от рака предстательной железы. Таким образом, рецидив или прогрессирование НЭО выявлено у 3 (21,4%) из 14 обследованных больных, в 11 (78,6%) случаях рецидива или прогрессирования заболевания зафиксировано не было. Ни у одного из 14 обследованных пациентов не было зафиксировано повторных эпизодов кровотечения.

Заключение:
Кровотечение, развивающееся у 26,9% больных с НЭО ЖКТ, является показанием для оперативного вмешательства. Современный алгоритм ведения больных позволяет не только детально оценить структуру, размеры и расположение кровоточащей НЭО, но и выбрать оптимальный способ оперативного лечения. Реализация указанного подхода дает возможность у 25,6% больных с кровоточащей НЭО осуществить малоинвазивные операции в адекватном и радикальном объёме, причем подавляющее большинство больных могут быть оперированы в отсроченном или плановом периоде после адекватной подготовки.