РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Фёдоров Е. Д., доктор мед. наук, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова; клинический руководитель отделением оперативной эндоскопии № 1 ГКБ №31 г. Москвы
Плахов Р. В., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Галкова З. В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Иванова Е. В., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
Бунцева О. А., клинический ординатор кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА
Карпунина О. А., аспирант кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова
г. Москва

В последние годы для лечения больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями (ПЭН), в том числе ранним раком (РР) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) все более широко применяются различные варианты эндоскопического удаления слизистой оболочки и частично подслизистого слоя, которые нередко выступают в качестве альтернативы хирургической резекции.

Цель:
Изучить и сравнить непосредственные результаты применения эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) у больных с ПЭН и РР желудка и ДПК. Критерии оценки: общее время вмешательства, частота гистологически полных резекций при РР желудка, частота резекций единым блоком и осложнений.

Материалы и методы:
С 1.01.2004 года по 31.12.2011 года в клинике абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова у 133 больных выполнено 145 эндоскопических удалений слизистой оболочки по поводу ПЭН желудка и двенадцатиперстной кишки. Данная группа включала 39 (29,3%) мужчин и 94 (70,3%) женщины в во зрасте от 17 лет до 82 лет (средний возраст составил 58,2 ± 16,1 года).

Метод резекции выбирался с учетом анатомо-морфологических особенностей удаляемой опухоли. Показания к ЭРСО формулировались в соответствии с рекомендациями Японской ассоциации по борьбе с раком желудка: морфологически — образования подтипа 0 «неудобные» для удаления методом традиционной полипэктомии, а также образования типа 0Ip с инфильтрацией в «основании»; гистологически (по данным дооперационной биопсии) — аденоматозное изменение слизистой с неоплазией (дисплазией) различной степени; высокодифференцированный приподнятый рак до 20 мм в диаметре без изъязвления (инвазии в подслизистый слой); высокодифференцированный плоский и углубленный рак до 10 мм в диаметре без изъязвления.

Дополнительными показаниями для применения ЭДПС служили следующие критерии: размеры доброкачественного образования более 20 мм; высокодифференцированный приподнятый рак от 10 до 30 мм в диаметре с изъязвлением (подозрение на инвазию в поверхностные отделы подслизистого слоя — sm1) или без изъязвления.

Для детальной характеристики ПЭН использовалась видеоэзофагогастродуоденоскопия (Рис. 1), эндоскопия с увеличением, эндоскопия в узком спектре (Рис. 2), хромоэндоскопия, эндосонография. В процессе оперативного вмешательства применялись видеоэндоскопы 1Т140, Q160, 2Т160 (Olympus). ЭРСО включала в себя методики стрип-биопсии, резекции с колпачком, приподнимания и резекции. ЭДПС осуществлялась с применением эндохирурургических ножей IT-knife, hook knife, flex knife и triangle knife, при этом использовался прозрачный колпачок, фиксированный на дистальной конце эндоскопа (Рис. 3).

Результаты:
По данным предоперационного обследования выявлена следующая локализация ПЭН: в антральном отделе желудка – у 65 (44,8%) больных, в теле желудка – у 28 (19,4%) больных, в кардии – у 19 (13,1%) больных, в области пищеводно-желудочного перехода – у 17 (11,7%) больных, в ДПК – у 16 (11%) пациентов.

Размеры опухолей варьировались от 3 мм до 40 мм, причем у 126 (86,9%) больных наибольший диаметр ПЭН располагался в пределах 3-20 мм (средний размер ПЭН составил 14,0±7мм).

Согласно Парижской классификации (2002г.) 54,5% ПЭН относились к типу 0Is, 14,5% — к типу 0IIa+IIc, по 12,4% — к типам 0IIa и 0Isp, 3,4% — к типу 0Ip, 1,4%- к типу 0IIс, по 0,7% — к типам 0IIв и 0Is-0III.

В полном объеме выполнено 140 эндоскопических удалений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: 117 ЭРСО (стрип-биопсия — 59; резекция с колпачком – 33; приподнимание и резекция – 25) и 23 ЭДПС (Рис. 4,5). Еще у 5 больных (в том числе у 2 больных с РР желудка) в процессе оперативного вмешательства (ЭРСО – 4, ЭДПС – 1) не удалось удалить ПЭН желудка (технические трудности, имевшие место во время операции в 2 случаях, интраоперационное кровотечение, потребовавшее лапаротомии у 3 больных). Обе группы больных, перенесших ЭРСО и ЭДПС, были статистически однородными по полу, возрасту и макротипу ПЭН, но статистически различались по размеру опухоли — в группе ЭДПС были пациенты с ПЭН большего размера. Средняя продолжительность вмешательства составила 45±12,5 мин (ЭРСО — 40±9,8 мин; ЭДПС — 80±21,3мин)(Таб. 1).

Резекция единым блоком выполнена у 72,9% (102/140) успешно оперированных больных: ЭРСО – 70,1% (82/117) (стрип-биопсия – 72,9% (43/59,); резекция с колпачком – 81,8% (27/33); приподнимание и резекция – 48% (12/25)), ЭДПС – 87% (20/23) (Таб. 1).

Таблица 1. Результаты ЭРСО и ЭДПС у больных с ПЭН желудка и ДПК:

Детальное гистологическое исследование макропрепарата удаленной опухоли чрезвычайно важно для уточнения диагноза, оценки полноты резекции и планирования дальнейшего ведения пациента. Согласно пересмотренной Венской патоморфологической классификации (2002) 63 (44%) удаленных ПЭН относились к типу 1, 44 (30,8%) — к типу 3; 31 (21,7%) – к типу 4 (4.1 — 16; 4.2 — 5; 4.3 — 5;4,4 — 5); 5 (3,5%) – к типу 5. Таким образом, по поводу гистологически верифицированного РР желудка выполнялось 20 эндоскопических удалений слизистой оболочки, успешно окончено 18 операций (ЭРСО – 13; ЭДПС – 5). У оставшихся 2 больных с РР желудка опухоль удалить не удалось (в 1 случае во время ЭДПС развилось массивное кровотечение, потребовавшее лапаротомии, во 2 случае во время ЭРСО имелись технические проблемы, воспрепятствовавшие удалению образования).

Резекция при РР желудка считалась полной в случае высоко, — умереннодифференцированного типа аденокарциномы, отсутствия опухолевых клеток в горизонтальных и вертикальных краях резекции, лимфоваскулярного вовлечения или глубокой инвазии в подслизистый слой. Общая частота гистологически полных эндоскопических удалений слизистой оболочки при РР желудка 77,8% (14/18): ЭРСО — 69,2% (9/13); ЭДПС – 100% (5/5). Во всех 4 случаях гистологически неполные резекции после ЭРСО были связаны с вовлечением краев резекции в опухолевый процесс, а в 1 случае ещё и с низкой степенью дифференцировки опухоли (Таб. 1).

Осложнения, имевшие место у больных, перенесших ЭРСО, зафиксированы в 10 (8,3%) случаях: интраоперационные — 3 (перфорация — 1(устранена эндоклипированием), кровотечение – 2 (лапаротомия); послеоперационное – 7 (кровотечение – 7 (эндоскопический гемостаз)) (Таб. 2).

Таблица 2. Осложнения ЭРСО и ЭДПС у больных с ПЭН желудка и ДПК:

Осложнения ЭДПС имело место у — 3 (12,5%) больных: интраоперационные-1 (кровотечение — 1 (кровотечение при удалении РР желудка с инвазией в подслизистый слой у больного 78 лет с ТЭЛА в анамнезе, который постоянно принимал антикоагулянты и антиагреганты; больному выполнена экстренная лапаротомия, резекция желудка; смерть на 7 сутки от рецидивирующей ТЭЛА); послеоперационные – 2 (кровотечение – 1 (эндоскопический гемостаз), перфорация на 2 сутки – 1 (лапаротомия)). Общее число осложнений 13(9,0%), летальность — 1(0,7%) (Таб. 2).

Заключение:
ЭРСО и ЭДПС могут с успехом применяться у больных с ПЭН желудка и ДПК и, характеризуясь относительно невысоким уровнем осложнений и летальности, являются реальной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам, в том числе при раннем раке желудка. ЭДПС в отличие от ЭРСО обеспечивает большую частоту удаления новообразований единым блоком, особенно при диаметре опухоли более 15 мм, что является очень важным для оценки полноты резекции. Помимо этого, ЭДПС более гарантированно обеспечивает полную резекцию слизистой оболочки при РР желудка, чем ЭРСО. В то же время ЭДПС является более трудоемкой операцией, характеризуясь большей длительностью вмешательства и количеством осложнений.