ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ В ВЫЯВЛЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КАПИЛЛЯРОВ ЖЕЛУДКА
Никишаев В. И.
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
г. Киев
Эндоскопическое обнаружение поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта зависит от выявления видимых ее изменений. Существует два основных эндоскопических признаков для того, чтобы описать результаты эндоскопического исследования: 1) цвет; и 2) структура слизистой оболочки. Эндоскопы с увеличением дали возможность выявить еще один эндоскопический признак – строение подэпителиальных сосудов. Эндоскопические особенности строения нормальной слизистой оболочки желудка, определяемые при эндоскопии при отсутствии Helicobacter pylori (Hp) были описаны Yagi К. с соавторами (2000, 2001). Они сообщили, что эндоскопически определяемые структуры в виде многочисленных красных точек в теле желудка определяемые при видеоэндоскопии или при небольшом увеличении (рис 1) исключают наличие инфекции Hp. Они ввели такое понятие, как «regular arrangement of collecting venules – RAC» – правильное (регулярное) расположение собирающих венул. В своем исследовании ими была определена корреляция между RAC и наличием Hp. При наличии Нр – RAC не визуализируются. Как индикатор отсутствия Hp – то есть нормального желудка, наличие RAC в теле желудка имел чувствительность 91% и специфичность 94%.
В последующих работах Yagi К. с соавторами (2000, 2005) выполненных на эндоскопе с увеличением красные точки были действительно найдены, чтобы соответствовать собирающим венулам, и, кроме того, истинные капилляры, формирующие сеть с желудочными ямками в их центре были выявлены (рис 2). Этот вариант они называли типом Z–0. Полигональные петли подэпителиальных капилляров окружают шейку желудочных ямок. Эти петли формируют капиллярную сеть, имеющую ячеистую форму и сходятся в собирающих венулах, которые дренируются в подслизистую основу. Подэпителиальные капилляры в антральном отделе (в норме) формируют сосудистую сеть, имеющую форму петель, в то время как собирающие венулы редко визуализируются. Это объясняется тем, что собирающие венулы в антральном отделе располагаются в относительно более глубокой части от поверхностного эпителия, чем таковые в слизистой оболочке тела желудочка. При инфицированности слизистой оболочки Нр (т. е. ассоциированном с Нр гастрите) особенности строения подэпителиальных сосудов в теле желудка были классифицированы в три типа: Z–l, Z–2 и Z–3. Z-l тип состоит из истинных капилляров без четких собирающих венул (рис 3). Z-2 тип состоит из белых желудочных ямок и борозд, без собирающих венул или без истинных капилляров (рис 4). Z-3 тип состоит из ямок, которые были более широко открыты и имели вокруг гиперемию (рис 5). При эндоскопии с увеличением наличие RAC в теле желудка имел чувствительность 93,6% и специфичность 96,2% (2005).
Инфекция Нp является наиболее частой причиной развития хронического гастрита. К эндоскопическим признакам ассо циированного с Нp гастрита относят эритему и эрозии. Однако ни один из этих признаков не специфичен. Считается что нодулярная антральная гастропатия – лучший эндоскопический признак ассо-
циированного с Нp гастрита у людей в молодом возрасте, однако и это состояние является мало чувствительным. Известно что Нp вызывает прогрессивные воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, которые могут вести к раку желудка. Чтобы определять стратегию профилактики рака желудка необходимо изучение регрессии изменений слизистой оболочки желудка после проведенной эрадикации Нp.
Цель исследования:
Определить регресс изменений строения подэпителиальных капилляров после проведенной эрадикационной терапии.
Материалы и методы исследования:
Для определения изменений подэпителиальных капилляров после проведенной эрадикационной терапии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с Нр через 1 – 8 лет нами было проведено исследование 339 пациентов (об изменениях, наблюдаемых на протяжении 5 лет, нами было сообщено в 2008 г).
В исследование вошли 339 пациентов ранее имевших язвы двенадцатиперстной кишки в возрасте от 32 до 69 лет. Всем пациентам через 2 – 3 месяца после проведенной эрадикационной терапии был проведен стул-тест (определение антигена к Нр в кале) который показал успешность эрадикации. После эрадикационной терапии 32 пациента обследовались через 8 месяцев – 1 год, 81 – от 1 года до 2 лет, 144 – от 2 до 3 лет, 214 – от 3 до 4 лет, 307 – от 4 до 5 лет, 252 – от 5 до 6 лет, 194 – от 6 до 7 лет и 125 пациентов – от 7 до 8 лет (при этом проводился уреазный тест и цитологическое исследование с окраской по Романовскому-Гимзе на наличие Нр). Из исследования были исключены 7 (2,06%) пациентов в связи с реинфецированностью в сроки от 5 до 8 лет.
Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась видеоэндоскопом с увеличением EG-590ZW с использованием системы Fujinon EPX-4400. Данный эндоскоп имеет 135 кратное оптическое увеличение на 19 дюймовом мониторе. Первоначально выполнялось исследование в обычном освещении, затем в стандартных режимах FICE, а затем проводился осмотр слизистой тела желудка по малой кривизне в области нижней трети желудка с увеличением, без и с применения режимов FICE. Для статистической обработки полученных данных применяли методы опре деления соответствия нескольких эмпирических кри тери ев по χ2.
Результаты исследования и обсуждение:
Ни у одного из пациентов в сроки наблюдения до 8 лет не было выявлено строение подэпителиальных сосудов по типу Z–0. В зависимости от времени прошедшего с момента эрадикации Нр были выявлены различные типы строения подэпителиальных сосудов (данные представлены в таблице).
Выявляемость различных типов строения подэпителиальных сосудов в зависимости от срока прошедшего с момента эрадикации Нр:
Тип подэпителиальных сосудов |
до 1 года | От 1 до 2 лет | От 2 до 3 лет | От 3 до 4 лет | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | |
Z-0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Z-1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Z-2 | 3 | 9,4 | 15 | 18,5 | 30 | 20,8 | 67 | 31,3 |
Z-3 | 29 | 90,6 | 66 | 81,5 | 114 | 79,2 | 147 | 68,7 |
Всего | 32 | 100 | 81 | 100 | 114 | 100 | 214 | 100 |
Тип подэпителиальных сосудов |
От 4 до 5 лет | От 5 до 6 лет | От 6 до 7 лет | От 7 до 8 лет | ||||
n | % | n | % | n | % | |||
Z-0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Z-1 | 8 | 2,6 | 9 | 3,6 | 8 | 4,1 | 6 | 4,8 |
Z-2 | 105 | 34,2 | 101 | 40,1 | 85 | 43,8 | 57 | 45,6 |
Z-3 | 194 | 63,2 | 142 | 56,3 | 101 | 52,1 | 62 | 49,6 |
Всего | 307 | 100 | 252 | 100 | 194 | 100 | 125 | 100 |
Как видно из полученных данных инфицирование Нр сопровождается изменениями подэпителиальных капилляров окружающих шейки желудочных ямок. Обращает на себя внимания тот факт, что постепенно, с увеличением времени прошедшего с момента эрадикации, достоверно (р<0,05) наблюдалось восстановление (нормализация) строения подэпителиальных сосудов. Наблюдалась четкая динамика положительных изменений. К сожалению, срок наших наблюдений недостаточный. Mera R. с соавторами (2005) в проведенном 12 летнем исследовании показали, что регресс предопухолевых поражений (атрофия, кишечная метаплазия) увеличивается как функция квадрата времени свободного от Hр. Учитывая это и полученные нами данные можно с уверенностью говорить о том, что с течением времени свободного от Нр отмечается постепенное восстановление строения подэпителиальных сосудов, что говорит о восстановлении строения слизистой оболочки желудка. Эти данные можно использовать в выявлении групп риска в развитии рака желудка и определении сроков регулярности их осмотров.
Выводы:
- По изменениям строения подэпителиальных сосудов по малой кривизне тела желудка с высокой достоверностью можно говорить о наличии Helicobacter pylori или изменениях возникших после эрадикации ее.
- С течением времени свободного от Helicobacter pylori отмечается постепенное восстановление строения подэпителиальных сосудов, что говорит о восстановлении строения слизистой оболочки желудка.
- Видеоэндоскопия с увеличением должна занять свое важное место в раннем выявлении и наблюдении за пациентами с предопухоливыми заболеваниями.
- Внедрение в повседневную практику видеоэндоскопии с высокой разрешающей способностью и увеличением существенно улучшает диагностику минимальных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Литература:
- Никишаев В. И. (2007) Виртуальная хромоэндоскопия: новая технология для повышения качества эндоскопического осмотра. Укр. ж. малоінвазивної ендоск хір. 11; №3: 12–16.
- Yagi K, Nakamura A, Sekine A, Goto T. (2000) Endoscopic features of the normal gastric mucosa without Helicobacter pylori: infection. Gastroenterol. Endosc. 42: 1977–1986.
- Yagi K., Honda H., Yang J. M., Nakagawa S. (2005) Magnifying Endoscopy in Gastritis of the Corpus Endoscopy. 37(7): 660–666.
- Yagi K., Nakamura A., Sekine A., Goto T. (2000) Endoscopic finding of H. pylori –negative normal stomach: Observation of gastric mucosa by magnifying еndoscopy. Dis. Endosc. 42: 275.
- Yagi К. (2001) Endoscopic features and magnified views of the corpus in the Helicobacter pylori –negative stomach. Digestive Endoscopy. 13 (suppl): 34–35.