ВИДЕОЭНДОСКОПИЯ С УВЕЛИЧЕНИЕМ В ВЫЯВЛЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КАПИЛЛЯРОВ ЖЕЛУДКА

Никишаев В. И.
Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
г. Киев

Эндоскопическое обнаружение поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта зависит от выявления видимых ее изменений. Существует два основных эндоскопических признаков для того, чтобы описать результаты эндоскопического исследования: 1) цвет; и 2) структура слизистой оболочки. Эндоскопы с увеличением дали возможность выявить еще один эндоскопический признак – строение подэпителиальных сосудов. Эндоскопические особенности строения нормальной слизистой оболочки желудка, определяемые при эндоскопии при отсутствии Helicobacter pylori (Hp) были описаны Yagi К. с соавторами (2000, 2001). Они сообщили, что эндоскопически определяемые структуры в виде многочисленных красных точек в теле желудка определяемые при видеоэндоскопии или при небольшом увеличении (рис 1) исключают наличие инфекции Hp. Они ввели такое понятие, как «regular arrangement of collecting venules – RAC» – правильное (регулярное) расположение собирающих венул. В своем исследовании ими была определена корреляция между RAC и наличием Hp. При наличии Нр – RAC не визуализируются. Как индикатор отсутствия Hp – то есть нормального желудка, наличие RAC в теле желудка имел чувствительность 91% и специфичность 94%.

В последующих работах Yagi К. с соавторами (2000, 2005) выполненных на эндоскопе с увеличением красные точки были действительно найдены, чтобы соответствовать собирающим венулам, и, кроме того, истинные капилляры, формирующие сеть с желудочными ямками в их центре были выявлены (рис 2). Этот вариант они называли типом Z–0. Полигональные петли подэпителиальных капилляров окружают шейку желудочных ямок. Эти петли формируют капиллярную сеть, имеющую ячеистую форму и сходятся в собирающих венулах, которые дренируются в подслизистую основу. Подэпителиальные капилляры в антральном отделе (в норме) формируют сосудистую сеть, имеющую форму петель, в то время как собирающие венулы редко визуализируются. Это объясняется тем, что собирающие венулы в антральном отделе располагаются в относительно более глубокой части от поверхностного эпителия, чем таковые в слизистой оболочке тела желудочка. При инфицированности слизистой оболочки Нр (т. е. ассоциированном с Нр гастрите) особенности строения подэпителиальных сосудов в теле желудка были классифицированы в три типа: Z–l, Z–2 и Z–3. Z-l тип состоит из истинных капилляров без четких собирающих венул (рис 3). Z-2 тип состоит из белых желудочных ямок и борозд, без собирающих венул или без истинных капилляров (рис 4). Z-3 тип состоит из ямок, которые были более широко открыты и имели вокруг гиперемию (рис 5). При эндоскопии с увеличением наличие RAC в теле желудка имел чувствительность 93,6% и специфичность 96,2% (2005).

Рис. 1. Эндоскопическая картина правильно (регулярно) расположенных собирающих венул (RAC структур) при небольшом увеличении
Рис. 2. Эндоскопическая картина правильно (регулярно) расположенных собирающих венул (RAC структур) с капиллярами, формирующими сеть с желудочными ямками (питами) в их центре при увеличении 100 крат в режиме FICE.
1 – собирающая венула
2 – полигональные петли подэпителиальных капилляров окружающие шейку желудочных ямок.
3 – желудочные ямки (питы). Тип Z–0.
Рис. 3. Эндоскопическая картина строения подэпителиальных сосудов Z–l типа состоящая из капилляров без четких собирающих венул при увеличении 150 крат
Рис. 4. Эндоскопическая картина строения подэпителиальных сосудов Z–2 типа состоящая из белых желудочных ямок и борозд, без собирающих венул при увеличении 150 крат
Рис. 5. Эндоскопическая картина строения подэпителиальных сосудов Z–3 типа состоящая из ямок, которые более широко открыты и имеют вокруг гиперемию при увеличении 180 крат

Инфекция Нp является наиболее частой причиной развития хронического гастрита. К эндоскопическим признакам ассо циированного с Нp гастрита относят эритему и эрозии. Однако ни один из этих признаков не специфичен. Считается что нодулярная антральная гастропатия – лучший эндоскопический признак ассо-
циированного с Нp гастрита у людей в молодом возрасте, однако и это состояние является мало чувствительным. Известно что Нp вызывает прогрессивные воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, которые могут вести к раку желудка. Чтобы определять стратегию профилактики рака желудка необходимо изучение регрессии изменений слизистой оболочки желудка после проведенной эрадикации Нp.

Цель исследования:
Определить регресс изменений строения подэпителиальных капилляров после проведенной эрадикационной терапии.

Материалы и методы исследования:
Для определения изменений подэпителиальных капилляров после проведенной эрадикационной терапии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с Нр через 1 – 8 лет нами было проведено исследование 339 пациентов (об изменениях, наблюдаемых на протяжении 5 лет, нами было сообщено в 2008 г).

В исследование вошли 339 пациентов ранее имевших язвы двенадцатиперстной кишки в возрасте от 32 до 69 лет. Всем пациентам через 2 – 3 месяца после проведенной эрадикационной терапии был проведен стул-тест (определение антигена к Нр в кале) который показал успешность эрадикации. После эрадикационной терапии 32 пациента обследовались через 8 месяцев – 1 год, 81 – от 1 года до 2 лет, 144 – от 2 до 3 лет, 214 – от 3 до 4 лет, 307 – от 4 до 5 лет, 252 – от 5 до 6 лет, 194 – от 6 до 7 лет и 125 пациентов – от 7 до 8 лет (при этом проводился уреазный тест и цитологическое исследование с окраской по Романовскому-Гимзе на наличие Нр). Из исследования были исключены 7 (2,06%) пациентов в связи с реинфецированностью в сроки от 5 до 8 лет.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась видеоэндоскопом с увеличением EG-590ZW с использованием системы Fujinon EPX-4400. Данный эндоскоп имеет 135 кратное оптическое увеличение на 19 дюймовом мониторе. Первоначально выполнялось исследование в обычном освещении, затем в стандартных режимах FICE, а затем проводился осмотр слизистой тела желудка по малой кривизне в области нижней трети желудка с увеличением, без и с применения режимов FICE. Для статистической обработки полученных данных применяли методы опре деления соответствия нескольких эмпирических кри тери ев по χ2.

Результаты исследования и обсуждение:
Ни у одного из пациентов в сроки наблюдения до 8 лет не было выявлено строение подэпителиальных сосудов по типу Z–0. В зависимости от времени прошедшего с момента эрадикации Нр были выявлены различные типы строения подэпителиальных сосудов (данные представлены в таблице).

Выявляемость различных типов строения подэпителиальных сосудов в зависимости от срока прошедшего с момента эрадикации Нр:

Тип
подэпителиальных
сосудов
до    1    года От 1 до 2 лет От 2 до 3 лет От 3 до 4 лет
n % n % n % n %
Z-0 0 0 0 0 0 0 0 0
Z-1 0 0 0 0 0 0 0 0
Z-2 3 9,4 15 18,5 30 20,8 67 31,3
Z-3  29 90,6 66 81,5 114 79,2 147 68,7
Всего 32 100 81 100 114 100 214 100
Тип
подэпителиальных
сосудов
От 4 до 5 лет От 5 до 6 лет От 6 до 7 лет От 7 до 8 лет
    n % n % n %
Z-0     0 0 0 0 0 0
Z-1 8 2,6 9 3,6 8 4,1 6 4,8
Z-2 105 34,2 101 40,1 85 43,8 57 45,6
Z-3 194 63,2 142 56,3 101 52,1 62 49,6
Всего 307 100 252 100 194 100 125 100

Как видно из полученных данных инфицирование Нр сопровождается изменениями подэпителиальных капилляров окружающих шейки желудочных ямок. Обращает на себя внимания тот факт, что постепенно, с увеличением времени прошедшего с момента эрадикации, достоверно (р<0,05) наблюдалось восстановление (нормализация) строения подэпителиальных сосудов. Наблюдалась четкая динамика положительных изменений. К сожалению, срок наших наблюдений недостаточный. Mera R. с соавторами (2005) в проведенном 12 летнем исследовании показали, что регресс предопухолевых поражений (атрофия, кишечная метаплазия) увеличивается как функция квадрата времени свободного от Hр. Учитывая это и полученные нами данные можно с уверенностью говорить о том, что с течением времени свободного от Нр отмечается постепенное восстановление строения подэпителиальных сосудов, что говорит о восстановлении строения слизистой оболочки желудка. Эти данные можно использовать в выявлении групп риска в развитии рака желудка и определении сроков регулярности их осмотров.

Выводы:

  1. По изменениям строения подэпителиальных сосудов по малой кривизне тела желудка с высокой достоверностью можно говорить о наличии Helicobacter pylori или изменениях возникших после эрадикации ее.
  2. С течением времени свободного от Helicobacter pylori отмечается постепенное восстановление строения подэпителиальных сосудов, что говорит о восстановлении строения слизистой оболочки желудка.
  3. Видеоэндоскопия с увеличением должна занять свое важное место в раннем выявлении и наблюдении за пациентами с предопухоливыми заболеваниями.
  4. Внедрение в повседневную практику видеоэндоскопии с высокой разрешающей способностью и увеличением существенно улучшает диагностику минимальных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Литература:

  1. Никишаев В. И. (2007) Виртуальная хромоэндоскопия: новая технология для повышения качества эндоскопического осмотра. Укр. ж. малоінвазивної ендоск хір. 11; №3: 12–16.
  2. Yagi K, Nakamura A, Sekine A, Goto T. (2000) Endoscopic features of the normal gastric mucosa without Helicobacter pylori: infection. Gastroenterol. Endosc. 42: 1977–1986.
  3. Yagi K., Honda H., Yang J. M., Nakagawa S. (2005) Magnifying Endoscopy in Gastritis of the Corpus Endoscopy. 37(7): 660–666.
  4. Yagi K., Nakamura A., Sekine A., Goto T. (2000) Endoscopic finding of H. pylori –negative normal stomach: Observation of gastric mucosa by magnifying еndoscopy. Dis. Endosc. 42: 275.
  5. Yagi К. (2001) Endoscopic features and magnified views of the corpus in the Helicobacter pylori –negative stomach. Digestive Endoscopy. 13 (suppl): 34–35.

ЦДКиС

Организаторы:

ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»

Тел. / Факс:

+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16

info@cdkscenter.ru

ЦДКиС