ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С «КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МАСКОЙ» ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР УСПЕШНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИССЕКЦИИ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ

Иванова Е. В., Галкова З. В., Осипова И. В., Федоров Е. Д.
Городская клиническая больница №31 (гл. врач – член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)
ЗАО Медицинский реабилитационный центр «Здоровье для Вас» (гл. врач – к. м. н. Б.Т. Чурадзе)
г. Москва

Пациентка Т., 58 лет, поступила в нашу клинику в июле 2011г. в плановом порядке с диагнозом направившего учреждения «хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), в стадии обострения, постоянно рецидивирующее течение». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на постоянный дискомфорт в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что она страдает язвенной болезнью в течение 12 лет! Впервые язва луковицы ДПК была выявлена в поликлинике г. Москвы по месту жительства, где пациентка раз в год выполняла ЭГДС с целью наблюдения. Лечилась амбулаторно, ежегодно, после подтверждения «рецидива» заболевания, принимая ИПП (Нексиум, Париет) в дозе 20мг х 2 раза в день, курсами длительностью по 2 месяца, с положительным эффектом. Последнее «обострение» было зарегистрировано при ЭГДС в декабре 2010г. Выполнялась биопсия из краев язвы; при гистологическом исследовании: выраженный хронический дуоденит с очаговой регенераторной гиперплазией ворсинок, выраженная гиперплазия Бруннеровых желез. В течение 4 месяцев до поступления постоянно принимала ИПП. Кровотечений в анамнезе не было.

В марте 2011г. при амбулаторной видео-ЭГДС высокой чёткости в нашей клинике по передней стенке луковицы ДПК (в месте, где по данным всех предыдущих осмотров описывалась хроническая язва) было обнаружено изъязвление до 5 мм в диаметре с признаками эпителизации по краям. При тщательном осмотре было выявлено, что изъязвление находится в центре подслизистого образования размерами 2,8х3,0см, края которого на 10 мм возвышаются над окружающей слизистой. Образование имело дисковидную форму с неровными краями, его основание было несколько сужено по отношению к верхушке. Слизистая оболочка, покрывающая образование, была умеренно гиперемирована, в зоне изъзвления в центре — с налетом фибрина. При инструментальной пальпации — плотное, умеренно смещаемое. Для уточнения характера поражения была выполнена ЭУС: сканирование стенки луковицы и перидуоденального пространства выполнялось УЗ-зондом с частотой сканирования 12 МГц. Выше и ниже области патологического процесса изменений выявлено не было. При сканировании на уровне поражения по передней стенке луковицы ДПК отмечено, что структура стенки кишки изменена за счет наличия в глубоких отделах слизистого слоя, на границе с подслизистым слоем, гипоэхогенного образования овально-бобовидной формы (за счет участка депрессии в центре), размерами до 27х12-15мм, однородной структуры с чёткими, ровными контурами. Над образованием четко прослеживался первый гиперэхогенный слой стенки, за исключением участка изъязвления диаметром до 5мм. Под образованием неотчетливо прослеживался гиперэхогенный подслизистый слой, а также мышечный слой на всем протяжении. Перидуоденальные лимфатические узлы не были увеличены.

По данным эндоскопического обследования было сделано заключение о наличии неэпителиального образования луковицы ДПК, которое по эндоскопической и эхографической картине возможно соответствовало карциноиду (?).

С учетом данных ЭУС было решено выполнить эндоскопическое вмешательство с целью удаления подслизистого образования, в связи с чем, в июле 2011г., пациентка поступила в клинику в плановом порядке. Удаление образования выполнялось через двухканальный эндоскоп GIF-2T160 в условиях эндотрахеального наркоза, методом комбинации методики резекции слизистой оболочки, с «вылущиванием» образования путем диссекции в подслизистом слое. Электрокоагуляция и резание тканей выполнялась с помощью электро-хирургического блока Maxium МЕ-402 (KLS Martin, Германия). В ходе вмешательства: под основание образования введено до 40мл физиологического раствора с адреналином, образование ввиду своей плотности адекватно не приподнялось, однако создалась «гидроподушка» в полслизистом слое по его периферии. Затем на верхушку проксимальной части образования наложили полипэктомическую петлю диаметром 25мм и выполнили электроэксцизию (в режиме «endocut», при мощности G3) захваченного фрагмента с «открытием» верхушки опухоли (рис.1).

По периферии, в основание образования (в 3 точки) введено по 3мл. физ. р-ра. С помощью ножа для диссекции Dual-knife (Олимпас, Япония) выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки по краю образования, с последующей диссекцией тканей в подслизистом слое по краям и направлению от латеральной стороны к медиальной (установки электрохирургического блока соответствовали режиму ESD) (рис.2).

Образование было частично отделено от окружающих тканей. С помощью проведенного по одному из каналов эндоскопа зажима типа аллигатор образование было захвачено, отведено от подлежащих тканей путём подтягивания «на себя», а под его основание была вновь наложена полипэктомическая петля, проведенная по второму каналу гастроскопа (рис. 3). В прежнем режиме резания-коагуляции было выполнено удаление наибольшего фрагмента образования, который извлекли сетчатой ловушкой («US Endoscopy», США) для гистологической верификации. Струп хороший, белесый, дно представляет собой мышечный слой (рис. 4). Остаточный фрагмент размером до 10 мм удален полипэктомической петлей (рис. 5).

Возникшее в ходе вмешательства незначительное кровотечение адекватно остановлено введением физ. р-ра с адреналином и АПК (импульсный режим) (рис. 6а). Ирригация водой с пеногасителем, эспумизаном, выполнялась с помощью системы для ирригации AFU-100 (Олимпас, Япония) (рис. 6б).

Размер дефекта после удаления образования составил 25х28мм, дно — мышечный слой (рис. 7), видимые сосудистые структуры профилактически коагулированы АПК (импульсный режим). На участок с надсеченными мышечными волокнами, размером до 3мм, (с целью профилактики осложнений) наложено 2 клипсы (рис. 8).

Кровотечения в течение 10 минут наблюдения не было. Два фрагмента образования извлечены для гистологического исследования. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана из стационара на десятый день в удовлетворительном состоянии. С целью заживления дефекта слизистой после удаления образования назначены ИПП (Лосек) в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 1,5 месяцев и гастропротектор (Де-нол) 120 мг 2 раза в день утром и вечером.

По данным гистологического исследования удаленного образования: слизистая двенадцатиперстной кишки с ростом в подслизистом слое нейроэндокринной опухоли трабекулярно-альвеолярного строения. По результатам иммуногистохимического исследования: в клетках опухоли отмечается экспрессия хромогранина, синаптофизина, цитокератинов широкого спектра, гастрина (в 10% клеток) и отсутствие экспрессии соматостатина, серотонина, глюкагона и инсулина. Заключение: образование соответствует гастрин – продуцирующей нейроэндокринной опухоли двенадцатиперстной кишки – гастриноме низкой степени злокачественности (Grade – G1 и G2).

При контрольной ЭГДС через 2 месяца: в месте удаленного образования имеется нежный гиперемированный рубец с грануляционной тканью в центре, слизистая оболочка отечная, умеренно гиперемирована (рис. 9). Пациентке рекомендовано продолжение лечение ИПП на месяц в дозе 20 мг в сутки.

При контрольной ЭГДС через 6 месяцев: у основания луковицы по передней стенке, в месте удаленного образования, имеется умеренная деформация рельефа слизистой за счет белесого рубца звездчатой формы (рис. 10). На данный момент самочувствие пациентки удовлетворительное, жалоб нет.

Таким образом, нами представлен случай диагностики редкой опухоли (гастриномы) с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишке. Результаты многолетнего наблюдения за пациенткой по месту жительства ошибочно расценивались как хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Важным аспектом правильной диагностики явились данные ЭУС, которые помогли в оценке возможности выполнения эндоскопического удаления образования. Несмотря на размеры гастриномы и ее локализацию в двенадцатиперстной кишке, применяя современные возможности эндоскопической техники, а также комбинацию методов резекции слизистой оболочки (в т. ч. диссекцию в подслизистом слое) было успешно выполнено удаление образования через эндоскоп, что позволило избежать обширной хирургической операции.